Окно возможностей для предотвращения сахарного диабета

Хотя при предиабете содержание глюкозы в крови превышает норму, критерии сахарного диабета (СД) еще не достигнуты. Такая промежуточная гипергликемия связана с высоким риском развития СД и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), который нужно снижать уже на данном этапе. О подходах к борьбе с предиабетом член-корр. РАН Н.А. Петунина рассказала на XV межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» в декабре 2025 г. Обзор этого доклада предлагаем вашему вниманию.

В конце ноября 2025 г. кафедра эндокринологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Сеченовского университета была переименована в кафедру эндокринологии и метаболического здоровья, ведь сохранение последнего стало огромной медико-социальной проблемой для всего человечества. Метаболический синдром (МС) выявляется примерно у 35 % наших соотечественников, пограничный уровень холестерина — у 32 %, абдоминальное ожирение — у 55 %, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — у 37 %, предиабет — у 19 %. Высокая распространенность предиабета характерна и для многих других стран. Так, по состоянию на 2023 год в 34 % государств (остальные не владеют соответствующей статистикой) заболеваемость предиабетом составила около 9 %. Помимо отклонений от нормы показателя гликированного гемоглобина (HbA1c) к критериям предиабета относят нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и (или) гликемии натощак (НГН).

В 2025 году в странах, ведущих статистику по предиабету, среди населения в возрасте 20–79 лет было выявлено 635 млн людей с НТГ и 488 млн с НГН (распространенность 12 % и 9 % соответственно). В России в 2024 году предиабет по показателю НГН был диагностирован у 6 % населения (около 9 млн человек), а по показателю HbA1c — у 19 % (около 28 млн). Если измененные показатели НГН у россиян с предиабетом и СД 2‑го типа (6,9 %, или около 10 млн человек) встречаются практически с одинаковой частотой, то по показателю HbA1c наших соотечественников с предиабетом насчитывается примерно в четыре раза больше, что очень тревожно.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ

Хотя в основе предиабета лежит инсулинорезистентность (ИР), обычно регистрирующаяся у пациентов с избыточным весом, доказано, что метаболические нарушения, ведущие к НГН и НТГ, отличаются патогенезом. Люди с изолированной НГН имеют преимущественно печеночную ИР при нормальной чувствительности к инсулину мышечной ткани и сниженной утилизации глюкозы печенью. Кроме того, при НГН отмечается дисфункция β-клеток поджелудочной железы и уменьшение первой фазы секреции инсулина, что проявляется гипергликемией натощак при нормальном постпрандиальном уровне глюкозы крови. А предиабет с НТГ характеризуется ИР скелетных мышц со снижением утилизации глюкозы и дисфункцией β-клеток. При усугублении НТГ отмечается дефект уже поздней фазы секреции инсулина с преимущественной гипергликемией в ответ на нагрузку глюкозой.

У тех же, у кого НГН и НТГ сочетаются, развивается как печеночная, так и мышечная ИР. Таким образом, больные предиабетом с НГН или НТГ (либо с тем и другим вместе) имеют разные варианты ИР и дисфункции β-клеток. Еще в 2008 году было выполнено исследование, цель которого состояла в том, чтобы понять, представляет ли сочетание НТГ и НГН (НТГ/НГН) третий самостоятельный вариант развития ИР или же это конечный общий путь к диабету.

Оказалось, что НТГ/НГН может быть самостоятельным предиабетическим синдромом. По всей видимости, в патогенезе гипергликемии у данной категории пациентов задействована как ИР печени, так и мышечной ткани, а также дисфункция β-клеток. Важно, что выявление дефектов НТГ/НГН — это не теоретический вопрос, он имеет существенное практическое значение, поскольку риск прогрессирования в манифестный СД в данном случае в 3 раза выше, чем при изолированных НТГ или НГН.

ФАКТОРЫ РИСКА

К традиционным факторам риска (ФР) предиабета относятся:

• ожирение;

• артериальная гипертензия (АГ);

• возраст старше 45 лет;

• гестационный СД (ГСД);

• отягощенный семейный анамнез по СД;

• низкая физическая активность.

Согласно результатам российского исследования NATION (2020), ключевыми ФР следует считать возраст 45+, ожирение и АГ. У пациентов с ожирением третьей степени предиабет выявлялся чаще, чем со второй и первой (40 %, 38 % и 30 % соответственно). Сочетание ФР у одного человека приравнивается к более высокому риску развития СД 2‑го типа. Этот риск, по данным исследования NATION, снижается на 75 % благодаря здоровому образу жизни, а именно поддержанию оптимального веса, отказу от курения и злоупотребления алкоголем, рациональному питанию и адекватной физической активности.

Зарубежное исследование PREDAPS (2015) продемонстрировало, что ожирение, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и АГ являются независимыми, причем модифицируемыми, ФР предиабета у представителей обоих полов. Ну, а самую сильную связь с предиабетом показало абдоминальное ожирение.

ДИАГНОСТИКА ПРЕДИАБЕТА

Предиабет представляет собой кардиометаболическое состояние с промежуточными нарушениями углеводного обмена (НТГ, НГН, НГН/НТГ). В основе его диагностики лежат:

• Во-первых, определение глюкозы натощак (утром через 8–12 часов после последнего приема пищи). За 2–3 дня до исследования необходимо употреблять достаточно углеводов и придерживаться привычной физической нагрузки.

• Во-вторых, измерение уровня глюкозы через 2 часа в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).

Различные организации диагностируют предиабет с помощью неодинаковых критериев, но сходятся в том, что главными нужно считать НГН и НТГ, а дополнительным — уровень HbA1c.

Американская диабетическая ассоциация (ADA) в своих клинических рекомендациях (КР) использует 3 критерия диагностики предиабета:

• глюкоза плазмы натощак (ГПН) — 5,6–6,9 ммоль/л;

• глюкоза плазмы через 2 часа по результатам ПГТТ — 7,8–11,0 ммоль/л;

• HbA1c — 5,7–6,4 %.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) определяют предиабет как состояние промежуточной гипергликемии с использованием двух критериев или их комбинации на основе ПГТТ:

• уровень глюкозы в плазме натощак — 6,1–6,9 ммоль/л, определяющий НГН;

• уровень через 2 часа в ходе ПГТТ — 7,8–11,0 ммоль/л, определяющий НТГ.

Что же касается уровня HbA1c, то этот дополнительный критерий согласно рекомендациям ADA не совпадает с КР ВОЗ и РАЭ, где указан гораздо более низкий показатель HbA1c — до 6,0–6,4 %. Подобное отклонение само по себе не позволяет поставить диагноз предиабета, но предполагает наличие риска СД и делает необходимым проведение дополнительных исследований. В то же время анализ на HbA1c не стандартизирован для скрининга и диагностики предиабета в России.

Комплексное ведение пациента с предиабетом в нашей стране регламентируют следующие документы:

• «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД Минздрава России» (12‑й выпуск, 2025);

• «Диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом терапевтом в первичном звене здравоохранения. Методические рекомендации». НМИЦ эндокринологии Минздрава России, 2024;

• приказ Минздрава России № 168Н от 15.03.2022 г. «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения».

СКРИНИНГ И НАБЛЮДЕНИЕ

Скрининг предиабета проводят раз в три года в следующих случаях:

• В любом возрасте, если у пациента: 

– индекс массы тела (ИМТ) превышает

25 кг/м2 и есть один и более ФР СД 2‑го типа;

– высокий риск СД 2‑го типа выявлен при анкетировании: более 12 баллов по опроснику FINDRISC.

• Всем пациентам старше 45 лет независимо от ФР.

При наличии диагноза «предиабет» обследование проводится ежегодно.

В качестве основных скрининговых тестов должны использоваться определение ГПН и выполнение ПГТТ с нагрузкой 75 г глюкозы, а определение HbA1c — в качестве дополнительного критерия. Однако такой анализ следует выполнять не изолированно, а с последующим проведением ПГТТ либо определением ГПН. При выборе метода скрининга необходимо учитывать преимущества и недостатки каждого из них.

ПГТТ — главный способ выявления НТГ. Его недостатки: трудозатратность (длительная подготовка перед проведением и 2 часа на выполнение) и высокая вариабельность анализа.

Определение уровня HbA1c имеет преимущества перед ПГТТ (низкая вариабельность, не требует предварительного голодания, может быть проведен в любое время). Результаты этого исследования отражают метаболизм глюкозы за длительный период, что при предиабете является преимуществом при проведении диспансеризации. К недостаткам относится возможное искажение результатов теста на HbA1c при некоторых заболеваниях (гемоглобинопатии, анемии, печеночная и почечная недостаточность) и под влиянием других факторов, влияющих на данный показатель.

Итак, если при скрининге на предиабет выявлены такие отклонения, как уровень ГПН — 6,1–6,9 ммоль/л в венозной или 5,6–6,0 ммоль/л в капиллярной крови, результаты ПГТТ — 7,8–11,0 ммоль/л и показатель HbA1c — 6,0–6,4 %, терапевт первичного звена должен:

• без консультации с эндокринологом поставить диагноз «предиабет» (коды по МКБ‑10: R 73.0 или R 73.9);

• в течение трех дней установить для пациента диспансерное наблюдение с осмотрами раз в год (группа здоровья IIIA), по показаниям осмотры могут проводиться чаще или с привлечением эндокринолога;

• по показаниям инициировать медикаментозную терапию.

НА ПЕРВОЙ ЛИНИИ

Контроль гликемии при предиабете можно восстановить в ряде случаев даже без назначения пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), если больной произведет модификацию образа жизни (МОЖ), то есть изменит питание и физическую активность. Согласно российским и международным КР — это основа ведения пациентов с предиабетом и профилактики СД 2‑го типа. Необходим комплексный подход, включающий нормализацию сна, поощрение здоровых привычек (отказ от алкоголя и курения), коррекцию психоэмоционального состояния для повышения мотивации к здоровому образу жизни (ЗОЖ).

Исследования эффектов МОЖ при предиабете, включая DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study), Da Qing study (Da Qing Diabetes Prevention Study), DPS (The Finnish Diabetes Prevention Study), показали, что питание пониженной калорийности, физические нагрузки и возвращение больного к другим правилам ЗОЖ улучшают кардиометаболические показатели, нарушенные при предиабете, снижая тем самым риск развития СД 2‑го типа.

Крупное исследование DPP (Diabetes prevention program — Программа профилактики диабета) продемонстрировало вклад модификации образа жизни в уменьшение вероятности СД 2‑го типа на 58 % за 2,8 года. В финской работе DPS пациенты с предиабетом придерживалась следующих целей:

• суточное потребление жиров — менее 30 % от общей калорийности, при этом доля насыщенных жиров — менее 10 %;

• увеличение содержания пищевых волокон за счет добавления в рацион 15 г клетчатки;

• физическая активность (ФА) средней интенсивности не менее 30 мин в день;

• снижение массы тела на 5 % и более.

МОЖ в течение 3,2 года участниками DPS привела к уменьшению риска развития СД 2‑го типа на те же 58 %, что и в исследовании DPP. В другой работе (DPPOS) снижение риска развития СД в результате МОЖ участниками с предиабетом составило 34 % за 10 лет и 27 % за 15 лет, а в исследовании Da Qing study — до 46 % за 6 лет наблюдений.

МОЖ, направленная на снижение массы тела, а в результате и на сокращение гиперинсулинемии и преодоление ИР, является высокоэффективным методом профилактики прогрессирования нарушений углеводного обмена. В частности, определение индекса висцерального ожирения, в значительной степени ассоциированного с ИР, также помогает оценить кардиометаболические риски. Вот почему пациентам с предиабетом и избыточным весом необходимо урезать калорийность суточного рациона на 500–1000 ккал в день. Согласно алгоритмам Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ), достижение целевых значений (снижение массы тела на 5–10 %) сопровождается значимым улучшением кардиометаболических показателей. Стандарты ADA относительно помощи при СД 2‑го типа предполагают снижение веса по крайней мере на 7 % от исходного.

Выбор питания должен соответствовать индивидуальным предпочтениям в еде. Ориентироваться нужно на средиземноморскую диету, рацион с низким содержанием жира и углеводов, вегетарианство, веганство, использование специализированных диетических продуктов. 

В качестве ФА для преодоления ИР полезны аэробные силовые нагрузки: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, активные танцы. Все это снижает уровень HbA1c и индекс HOMA-IR. В идеале объем ФА должен постепенно увеличиваться до 150 минут в неделю (минимум 5 занятий).

СПЕКТР ПРЕПАРАТОВ

В 2021 году был опубликован метаанализ 47 исследований при участии 26 460 человек с предиабетом, показавший преимущества МОЖ для достижения нормогликемии. Тем не менее для многих больных одной только МОЖ оказывается недостаточно: требуется лекарственная терапия с помощью ПССП, где средством первой линии является метформин. В исследовании D-CLIP (2015) участвовали 578 пациентов с ожирением, изолированными НГН или НТГ, а также с комбинацией этих расстройств. Изменение образа жизни включало, в частности, 16 интенсивных занятий ФА. Через 4 месяца выполнения этой программы добавление метформина из-за отсутствия сдвигов в гликемическом контроле потребовалось 51 % больных в группе «только НТГ», 77 % — в группе «только НГН» и 83 % — в группе «НТГ вместе с НГН». Эффективность метформина для профилактики развития СД 2‑го типа у пациентов с предиабетом продемонстрировало и исследование DPP (2002): по сравнению с группой плацебо терапия метформином снизила риск развития СД 2‑го типа на 31 %. Метформин показал эффективность у мужчин и женщин во всех этнических группах, однако оказался неэффективным для профилактики заболеваемости СД 2‑го типа у пациентов 60 лет и старше. По заключению авторов исследования, метформин может использоваться для снижения риска развития СД у больных младше 60 лет с ожирением и ГСД в анамнезе, а также с уровнем глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л и более и HbA1с свыше 6,0 %.

Также в 2020 г. были опубликованы результаты 22‑летней программы профилактики диабета DPPOS. Эта единственная работа по изучению настолько отдаленных результатов применения метформина для профилактики СД 2‑го типа стала продолжением трехлетнего исследования DPP по сравнению эффективности такой профилактики с помощью МОЖ и метформина. Итак, еще на первом этапе исследования DPPOS, а именно в предшествующей работе DPP, рандомизировали 3234 пациентов с предиабетом и высоким риском развития СД. Они получали плацебо, метформин (850 мг дважды в день) или выполняли программу МОЖ, направленную на снижение веса на 7 % (150 минут умеренной физической нагрузки в неделю). По окончании исследования 88 % участников были включены в программу DPPOS, где получавшие метформин продолжили его прием. Также все пациенты по-прежнему получали советы по МОЖ.

Если в конце исследования DPP (1996–2001) пациенты из группы МОЖ имели на 58 % более низкий риск развития СД, а из группы метформина — на 31 % более низкий, чем пациенты из группы плацебо, то через 22 года после включения в DPPOS у участников из группы МОЖ риск развития СД снизился на 25 %, а из группы метформина — на 18 %. Интенсивная МОЖ, направленная на снижение веса, отодвигала развитие СД 2‑го типа примерно на 4 года, а прием метформина — на 2 года, наиболее же эффективным оказалось сочетание МОЖ и назначения метформина, что также уменьшало риск сердечно-сосудистых заболеваний. Важно, что профилактика или отсрочка развития СД 2‑го типа, достигнутые путем МОЖ или лечения метформином, могут сохраняться еще на протяжении по меньшей мере 10 лет. В то же время только в группе метформина все эти годы сохранялось снижение веса.

В профилактике СД 2‑го типа эффективны и другие ПССП.

1. Тиазолидиндионы (инсулиносенситайзеры) — их эффективность в снижении риска перехода предиабета в СД 2‑го типа доказана в следующих исследованиях:

• DPP, где ежегодный уровень заболеваемости СД на 100 человек составил 3,0 в группе троглитазона против 12,0 в группе плацебо;

• DREAM, где 3‑летняя кумулятивная заболеваемость СД составила 10,6 % в группе росиглитазона против 25,0 % в группе плацебо;

• ACT NOW, где ежегодный уровень заболеваемости СД на 100 человек составил 2,1 в группе пиоглитазона против 7,6 в группе плацебо.

В исследовании IRIS при участии пациентов с ИР, но без СД 2‑го типа, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), было установлено, что пиоглитазон снижает риск острого коронарного синдрома и повторного инсульта. Его дополнительное применение может принести пользу пациентам с предиабетом или СД с ТИА или инсультом в анамнезе.

2. Ингибиторы α-глюкозидазы замедляют всасывание углеводов в кишечнике. В исследовании STOP-NIDDM по профилактике развития СД 2‑го типа у людей с НТГ трехлетняя кумулятивная заболеваемость СД составила 32 % в группе акарбозы по сравнению с 42 % в группе плацебо. Эффективность акарбозы также оценивалась в отношении риска ССЗ. В исследовании STOP-NIDDM сообщалось о снижении почти на 50 % сердечно-сосудистых исходов (MACE), а в другой работе — о статистически значимом уменьшении заболеваемости СД 2‑го типа у больных предиабетом. В России акарбоза, как и метформин, зарегистрирована для профилактики СД 2‑го типа в дополнение к МОЖ у пациентов с НТГ.

3. Аналоги глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП‑1, инкретины) эффективны в отношении не только СД 2‑го типа, но и ожирения (лираглутид, семаглутид, тирзепатид). У пациентов с предиабетом и избыточным весом/ожирением семаглутид способствует отсрочке или предотвращению развития СД при использовании в качестве фармакотерапии ожирения. Так, в исследовании STEP 1 у пациентов с ожирением и предиабетом (средний ИМТ — 39 кг/м², средний уровень HbA1с — 5,9 %), получавших семаглутид в дозе 2,4 мг раз в неделю в течение 68 недель, в 6 раз снизилась частота развития СД 2‑го типа по сравнению с группой плацебо (0,5 % против 3 %). В обеих группах пациенты активно участвовали в МОЖ.

В исследовании SCALE терапия лираглутидом ассоциировалась со снижением втрое трехлетнего кумулятивного риска заболеваемости СД (2 % в группе лираглутида против 6 % в группе плацебо). Высокая эффективность препаратов этого класса была убедительно подтверждена и в исследовании 2022 года SURMOUNT‑1 с использованием тирзепатида, нового аналога ГПП‑1, при участии пациентов с избыточным весом и ожирением, а потому с высоким риском предиабета. Среднее снижение массы тела в течение 72 недель достигло в группах тирзепатида 5, 10 и 15 мг — 15 %, 20 % и 21 % соответственно и 3,1 % — в группе плацебо. На фоне терапии тирзепатидом улучшился липидный профиль и, что особенно важно, снизился на 94 % риск развития СД 2‑го типа у пациентов с предиабетом по сравнению с плацебо.

4. Орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз) предназначен для лечения ожирения, а не СД. Тем не менее его эффективность для профилактики именно СД 2‑го типа оценивалась в четырехлетнем исследовании XENDOS при участии 3305 пациентов с ожирением. У 21 % из них имелось НТГ, а у остальных нарушений углеводного обмена не было. Пациентов разделили на 2 группы: МОЖ вместе с плацебо и МОЖ в комбинации с орлистатом. Кумулятивные показатели заболеваемости СД 2‑го типа через 4 года составили 6 % в группе орлистата против 9 % в группе плацебо, что соответствует снижению риска развития СД на 37 %. Средняя потеря веса после четырех лет оказалась в два раза выше в группе орлистата (6 кг против 3 кг в группе плацебо). Общий эффект препарата в профилактике СД обусловлен в первую очередь положительным эффектом у пациентов с НТГ.

                                                                                                                                                                     Вадим Кириллов, к.м.н.