«Окошко» в сердце: офтальмологические проявления артериальной гипертензии

Высокое артериальное давление (АД) вызывает ряд патофизиологических изменений в кровоснабжении сетчатки. Первоначальный ответ — вазоспазм, а также увеличение вазомоторного тонуса. Постоянное повышение АД приводит к артериосклеротическим изменениям, проявляющимся в виде утолщения интимы, гиперплазии медии и гиалинозу сосудов. На глазном дне при этом отмечаются локальные или диффузные сужения артериол, изменения сосудистого рефлекса (симптом «медной или серебряной проволоки»), а также симптом Салюса- Гунна, или патологического артериовенозного перекреста, видимого как сужение вены, а затем ее смещение в более глубокие слои сетчатки в месте перекреста с артерией, обусловленное давлением напряженной и уплотненной стенки артериолы на венулу (артериосклеротическая стадия).

При значительно повышенном АД нарушается работа гематоофтальмического барьера, что приводит к экссудации липидов (твердые экссудаты), кровоизлияниям и инфарктам в слое нервных волокон, при офтальмоскопии представляющие собой белые ватообразные очаги (экссудативная стадия). У пациентов с тяжелой АГ наблюдается отек диска зрительного нерва (ДЗН) вследствие ишемии зрительного нерва и повышенного внутричерепного давления (злокачественная стадия). Но не всегда вышеперечисленные стадии гипертонической ретинопатии идут в таком порядке. А у пациентов помимо АГ нередко имеется другая сопутствующая патология в виде сахарного диабета или атеросклероза, усугубляющая микрососудистые нарушения на глазном дне.

В России и странах ближнего зарубежья наиболее популярна классификация гипертонических ангиоретинопатий М. Л. Краснова и ее модификации. М. Л. Краснов выделил три стадии изменений глазного дна при ГБ:

1. Гипертоническая ангиопатия, характеризующаяся только функциональными изменениями ретинальных сосудов.

2. Гипертонический ангиосклероз.

3. Гипертоническая ретино- и нейроретинопатия, при которой поражаются не только сосуды, но и ткань сетчатки, а нередко и ДЗН.

Ретинопатию автор разделил на три подгруппы: склеротическую, почечную и злокачественную. Наиболее тяжелые изменения в сетчатке наблюдаются при почечной и особенно злокачественной формах ГБ.

Во всем мире общепризнанной является классификация гипертонической ретинопатии Keith–Wagner–Barker
(см. таблицу). В ней акцент делается на том, что тяжесть микрососудистых изменений глазного дна коррелирует со смертностью у пациентов с АГ.

В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) было показано, что генерализованное сужение артериол на глазном дне ассоциируется с увеличенным риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин, а также с повышенным риском развития сахарного диабета (СД) 2 типа. У лиц с геморрагиями, микроаневризмами, ватообразными очагами или комбинациями этих признаков в 2–3 раза выше риск развития инсульта в течение 3 лет по сравнению с людьми без этих изменений, независимо от уровня АД, курения, наличия СД, повышенного уровня липидов и других негативных факторов. Согласно исследованию ARIC также в 2 раза повышается риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). В исследовании Beaver Dam Eye Study наличие вышеперечисленных признаков приводило к повышению 10-летнего риска смерти от инсульта. Также было высказано предположение о нарушении мозгового кровообращения в анамнезе у таких пациентов.

ТАБЛ. Классификация гипертонической ретинопатии Keith–Wagner–Barker

Так нужно ли что-то делать, когда приходит пациент с заключением «ангиопатия по гипертоническому типу»? Пациенту следует порекомендовать контролировать АД, вести здоровый образ жизни и периодически проходить медицинские осмотры. Эти рекомендации касаются первых двух стадий как по М. Л. Краснову, так и по Keith–Wagner–Barker.

А вот в остальных случаях нужно активно действовать: более агрессивно лечить АГ, оценивать риски нарушения мозгового кровообращения, снижать модифицируемые факторы риска и работать в команде с врачами других специальностей. Врачи- офтальмологи в большинстве случаев катастроф заднего отрезка глаза занимаются симптоматическим лечением: рассасыванием кровоизлияний, фиксацией сетчатки и др. Потому что чаще всего те изменения, которые мы видим на сетчатке, — это результат системных патологий. И пока не будет лечиться артериальная гипертензия, контролироваться сахарный диабет и т.д., можно сколько угодно закапывать в глаза таурин, есть тоннами чернику, заваривать чай с очанкой и сидеть в очереди у офтальмолога.