Переломы тазового кольца относятся к наиболее опасным травматическим повреждениям, сопровождающимся высоким риском кровотечения, неврологического дефицита и дисфункции внутренних органов. Малоинвазивное вмешательство с использованием внутреннего остеосинтеза позволяет избежать многих осложнений, но только при хорошем знании анатомических и морфологических особенностей строения таза.

Когда требуется внутренний остеосинтез

Внутренний остеосинтез при переломах тазового кольца требуется примерно в 30–40 % случаев: преимущественно при нестабильных переломах типов B и C по классификации АО/OTA (2018) или АО/Tile, а также при наличии значительного смещения отломков. В наш институт за год поступает 150–200 пациентов, среди которых около 40 % нуждаются во внутренней фиксации. За последние 5–10 лет показания к таким вмешательствам расширились благодаря появлению малоинвазивных технологий и улучшению свойств имплантатов.

Ключевые факторы для принятия решения

Показания к внутреннему остеосинтезу включают такие состояния, как нестабильные переломы, например при разрыве тазового кольца или смещении отломков, необходимость снизить травматизацию и риск кровопотери, обеспечить раннюю активизацию пациента. Однако проведение операции требует оценки множества дополнительных факторов: сопутствующих травм, повреждения внутренних органов, наличия кровотечения. При нестабильной гемодинамике, травматическом шоке, открытых переломах, обширных повреждениях и некрозе мягких тканей, разрывах внутренних органов (мочевого пузыря, толстой и тонкой кишки), повреждениях центральной нервной системы, декомпенсированных системных заболеваниях сначала применяют аппараты наружной фиксации, и только после стабилизации состояния используют внутренний остеосинтез.

Место скелетного вытяжения

Показания к скелетному вытяжению в тазовой хирургии в последние годы резко сузились. Если раньше это был основной метод лечения пациентов с переломами таза, который вынуждал их 2–3 месяца сохранять неподвижность, то сейчас скелетное вытяжение используется в основном при переломах таза с вертикальным смещением половины таза. В этих случаях вытяжение препятствует смещению одной половины таза в краниальном направлении. Такой метод фиксации используют также как временную меру при гемодинамической нестабильности, например в случае травматического шока или кровопотери.

Чрескожная фиксация при переломах крестцово-подвздошного сочленения

Малоинвазивная фиксация винтами крестцово-подвздошного сочленения (КПС) — это золотой стандарт оказания помощи пациентам с переломами заднего кольца таза. Как оказалось, длина винтов 100–150 мм зачастую бывает недостаточной для надежной фиксации задних отделов таза, например при переломах крестца или повреждениях КПС. Поэтому сейчас используются в основном транссакральные винты на всю длину крестца от основания одной подвздошной кости до другой. Еще один важный параметр — использование винтов со сплошной резьбой, обеспечивающих эффективный остеосинтез в позиционном (статическом) положении. При фиксации сначала устанавливают через небольшой разрез — примерно 1 см — направляющую спицу диаметром 2,5–2,8 мм, по которой проводят канюлированный винт.

Интраоперационные осложнения

Все операции по установке винтов следует проводить при обязательном рентгенологическом контроле в различных проекциях, что подразумевает наличие в операционных рентген-прозрачных столов, С-дуг, различных модулей, которые позволяют избежать интраоперационных осложнений. Среди них в первую очередь следует упомянуть повреждения внутренних органов и сосудисто-нервных образований, которые могут возникнуть из-за незнания анатомии и морфологии костей таза.

Ятрогенные осложнения можно разделить на несколько блоков. Первый из них (и самый опасный) включает кровотечения, вызванные повреждением сосудов, например верхней ягодичной артерии при заднем доступе к КПС, сосудистого анастомоза переднего полукольца таза (corona mortis), а также самих подвздошных сосудов.

Второй блок осложнений связан с фиксацией крестца. Очень важно учитывать как его морфологию, так и расположение безопасных костных коридоров внутри крестца. Без учета костного коридора, наличия у пациента дисплазии или дисморфии крестца винт может пройти сквозь крестцовые отверстия, где находятся крестцовые корешки, и таким образом нарушить иннервацию внутренних органов малого таза или нижних конечностей и стоп. При остеосинтезе переднего полукольца таза винтом есть риск повредить и вертлужную впадину, а это чревато дальнейшим развитием артроза и необходимостью замены тазобедренного сустава.

При установке канюлированных винтов есть риск повреждения корешков L5 и крестцовых нервов, что клинически проявляется парезом стопы.

При выполнении переднего доступа к малому тазу можно повредить мочевой пузырь, кишечник. Хирург должен обязательно быть готовым к такому осложнению и знать, как его устранить.

Когда необходим невролиз

Для ответа на вопрос о восстановлении нервной проводимости после перелома тазового кольца следует напомнить о классификации по F. Denis. В случае перелома через крестовое отверстие (Denis II) возникает риск повреждения крестцовых корешков. При медиальном переломе крестца (Denis III) в зону поражения вовлекается крестцовый канал, что может сопровождаться риском повреждения конского хвоста и нарушением функции тазового дна. Неврологический дефицит при таких переломах встречается примерно в 35–50 % случаев и включает слабость тыльной флексии стопы, нарушение мочеиспускания, потерю чувствительности в области промежности.

Перечисленные симптомы дают нам основание для стабилизации перелома с помощью конюлированных винтов на уровне S1‑коридора при Denis II или Denis III без неврологических осложнений или путем установки через два мини-разреза трансилиокальной пластины — мостовидной фиксации двух оснований подвздошной кости. Возможна также спинотазовая фиксация, например при H- или U-образных переломах крестца. Это так называемый перелом суицидника, когда пациент падает с высоты и приземляется на ноги. При этом тазовое кольцо резко останавливается вместе с ногами, а позвоночник продолжает движение вниз и верхний отдел крестца выламывается. При таких нестабильных переломах часто отмечается неврологический дефицит, и в этих случаях обязательно нужно проводить декомпрессию нервных волокон.

Экстренные показания для невролиза — это прогрессирующий неврологический дефицит в динамике или синдром конского хвоста. Без декомпрессии выполнение фиксации не позволит устранить причины неврологического дефицита. С другой стороны, проводя невролиз без остеосинтеза, хирург сталкивается с высоким риском вторичного смещения и рецидива сдавления нервов.

Послеоперационные осложнения

Самые частые послеоперационные осложнения — инфекционные: по данным литературы, частота глубоких нагноений при открытых переломах достигает 10 %, тогда как при использовании малоинвазивных технологий не превышает 1 %.

К числу послеоперационных осложнений относится и несостоятельность фиксации, когда после нагрузки происходит вторичное смещение. Причины могут быть разные: остеопороз, неправильный выбор имплантов (например, слишком тонкая пластина при вертикальных смещениях, недостаточная длина канюлированных винтов), непонимание принципов компрессионного или позиционного винта.

Еще одно грозное осложнение в послеоперационном периоде — это тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с политравмой или длительной иммобилизацией. Существует также опасность возникновения неврологического дефицита и посттравматической деформации таза, которые будут сопровождаться болью, дисфункцией тазовых органов и хромотой. Избежать этих и многих других осложнений можно лишь при точном планировании вмешательства и мультидисциплинарном подходе.

Режим нагрузки после внутреннего остеосинтеза

Выбор оптимального срока активизации зависит от многих критериев — типа перелома (стабильный/нестабильный, поперечный, вертикальный, оскольчатый), способов фиксации отломков (винтами, пластинами, комбинированной конструкцией) и состояния костной ткани.

При относительно стабильном переломе тазового кольца нагрузка возможна через 6 недель, при нестабильном — сроки полной нагрузки рассматриваются в пределах от 6 до 12 недель и выше. Наиболее сложно определить сроки мобилизации у пациентов с политравмой. В этих случаях возможное время нагрузки будет определяться восстановлением сопутствующих повреждений.

Типичные ошибки при планировании вмешательства

Одна из основных ошибок, приводящая впоследствии к серьезным осложнениям, заключается в первичной недооценке характера перелома. Часто травматологи видят на рентгенограмме или КТ перелом в области переднего отдела тазового кольца, но не замечают повреждений в заднем отделе. Тогда как лучше ориентироваться не на результаты методов визуализации, а на анатомию и биомеханику травмы тазового кольца. Исследования показывают, что остеосинтез отломков таза в переднем отделе при одновременной фиксации костей в заднем отделе на 30 % снижают нагрузку на область повреждения, что в целом усиливает стабилизацию тазового кольца, позволяя в дальнейшем избежать несостоятельности остеосинтеза.

Существует и еще один важный аспект, который необходимо учитывать травматологам, особенно неопытным. Часто при поступлении экстренных больных они обращают внимание на вывихи, переломы костей, травмы головы, но не проводят тщательную оценку неврологического статуса, который может говорить о компрессии нервов. У пациентов в коме должна проводиться оценка рефлексов нижних конечностей, что может свидетельствовать не только об уровне повреждения, но и влиять в целом на тактику оперативного вмешательства.

Например, часто встречающаяся травма при ДТП сопровождается вывихом головки бедра с переломом задней стенки. О повреждении при этом седалищного нерва будет говорить отсутствие коленного и ахиллова рефлексов. Если врач не опишет в карте эту деталь, то при последующем возникновении осложнений на этапе реабилитации ему будет трудно доказать, что послужило причиной неврологического дефицита — связан ли он с последствиями травмы или возник как ятрогенное осложнение.

Эффективность остеосинтеза блокируемыми штифтами

Метод лечения переломов лонных костей таза путем закрытого внутрикостного остеосинтеза мы разработали из-за неудовлетворенности результатами консервативного лечения. Мы используем титановые штифты трех типоразмеров с отверстиями для их блокировки, устанавливая эти имплантаты через два небольших (1 см) кожных прокола. Эту технологию остеосинтеза характеризуют максимальная безопасность вмешательства и отсутствие кровопотери. Передний доступ к лобковым костям позволяет избежать травматизации каких-либо важных органов.

Накопление опыта установки блокируемых штифтов позволяет теперь использовать эту технологию не только у молодых, но и возрастных пациентов с сенильными переломами вследствие остеопороза. Фиксация переднего отдела в сочетании с задним дает нам возможность проводить максимально раннюю активизацию после операции. Буквально на следующий день пациенты уже могут садиться, а через 3–5 дней — вставать и передвигаться с ходунками. Для сравнения: при консервативном ведении пациенты выписывались домой в лежачем состоянии и в течение месяца или более не могли даже сидеть.

Использование технологии блокируемого остеосинтеза явилось основой для разработки еще одной технологии — так называемого сопряженного остеосинтеза. Он заключается в использовании блокируемых штифтов одновременно с титановой пластиной при двустороннем переломе верхних ветвей лобковых костей с сопутствующим разрывом симфиза. Ранее для лечения такой патологии использовались либо пластина, либо аппараты наружной фиксации, однако при этом сохранялся элемент нестабильности. Сопряженный остеосинтез позволяет избежать этой ситуации. Метод демонстрирует преимущества у пациентов с колостомой, эпицистостомой, различными дренажами, а также при необходимости выполнения лапаротомии.

Разработанная нами технология сейчас широко используется в России, она также высоко оценена за рубежом — в Германии, Швейцарии, Израиле, Китае, Индии, США, что позволяет нам испытывать чувство гордости за работу наших специалистов.