Острые декомпенсации при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви

Болезнь Паркинсона (БП) — нейродегенеративное заболевание, характеризующееся постепенным нарастанием двигательных, психических и вегетативных расстройств. Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) и БП образуют единый тандем, клинически различаясь лишь тем, что в случае БП признаки деменции возникают на фоне развернутого синдрома паркинсонизма, тогда как при ДТЛ выраженные когнитивные нарушения либо бывают дебютным проявлением заболевания, либо развиваются параллельно с двигательными расстройствами.

Применение современных противопаркинсонических средств (ППС) позволяет у больных с БП на более или менее длительный срок замедлить нарастание основных моторных проявлений болезни, способствуя длительной стабилизации состояния пациентов и поддержанию их мобильности. При ДТЛ реакция на дофаминергические препараты выражена в меньшей степени ввиду более ранних и значительных дегенеративных изменений в области скорлупы. Тем не менее при обоих вариантах заболевания его плавное течение неожиданно может нарушиться, сопровождаясь резким ухудшением состояния, продолжающимся от нескольких дней до нескольких недель, что рассматривается как острая декомпенсация (ОД).

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Для определения описанного выше состояния предлагались разные термины: «паркинсонический криз», «острая акинезия», «акинетико-гиперпирексический синдром», «злокачественный синдром» и др. Эпизоды истинной острой акинезии, по данным M. Onofrj и A. Thomas (2005), возникают толь- ко у 0,3 % пациентов с БП. Между тем в клинической практике чаще приходится сталкиваться с менее драматическими ситуациями, в которых, несомненно, присутствует момент внезапного, хотя и не столь тяжелого ухудшения. В связи с этим представляется более корректным определять подобную клиническую картину как острую декомпенсацию, под которой следует понимать внезапное или быстрое нарастание у больного выраженности симптомов и других клинических проявлений паркинсонизма, сопровождающееся существенным ограничением функциональных возможностей и сохраняющееся более 24 часов, несмотря на продолжение или возобновление привычной для пациента терапии. Последнее дополнение необходимо для того, чтобы отделить случаи декомпенсации от краткосрочного ухудшения состояния пациента с БП/ДТЛ из-за нарушения режима приема ППС. Острая декомпенсация — потенциально обратимое состояние, которое, однако, часто не распознается неврологами на амбулаторном приеме, в связи с чем больной остается без адекватной помощи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Симптомы ОД обычно развиваются в течение нескольких дней или недель, но иногда нарастают стремительно — за несколько часов. После отмены дофаминергических средств клиническая картина развивается через несколько суток. Характерно нарастание гипокинезии, ригидности, постуральной неустойчивости. Ухудшаются и могут быть утрачены способность удерживать равновесие, самостоятельно передвигаться (вплоть до обездвиженности). Повышается тонус скелетных мышц, в результате чего конечности могут фиксироваться в согнутом положении. Речь становится нечленораздельной, вплоть до анартрии или мутизма, нарушается глотание жидкой и твердой пищи. Изменения водно-электролитного баланса и истощение могут привести к эпилептиформному приступу.

Тяжелая ОД даже при отсутствии инфекционного фактора сопровождается гипертермией (до 40°С) — одним из ранних признаков этого опасного состояния. Повышение температуры объясняется вторичной дисфункцией терморегуляторных зон гипоталамуса на фоне ослабления дофаминергических влияний.

Обязательным проявлением ОД является вегетативная нестабильность — ортостатическая гипотензия и выраженные колебания артериального давления, тахикардия, нарушение потоотделения, задержка мочеиспускания, замедление моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до динамической кишечной непроходимости. Вегетативные нарушения частично могут объясняться ослаблением активности диэнцефально-спинальной дофаминергической системы с растормаживанием сегментарных симпатических нейронов и появлением тахикардии с тахипноэ.

Из лабораторных показателей обычно повышаются уровни креатинфосфокиназы (КФК) в крови (от умеренного до 5–10 тыс. ЕД/л) и лейкоцитов, однако СОЭ обычно остается в пределах нормы. При декомпенсации возрастает риск соматических осложнений — инфаркта миокарда, тахиаритмии, легочной и мочевой инфекции. Возможно присоединение кардиальной патологии (на ЭКГ — удлинение интервала QT, повышение сегмента ST, инверсия зубца Т), тромбоза глубоких вен голеней, тромбоэмболии легочной артерии, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) на фоне рабдомиолиза.

Различают следующие формы ОД:

• акинетическая (акинетический криз) — резкое нарастание гипокинезии и ригидности с обездвиженностью, анартрией и нарушением глотания;

• акинетико-гипертермическая (злокачественный синдром) — присоединение к акинетическому кризу гипертермии (гиперпирексии);

• дискинетическая — тяжелые дискинезии, часто сопровождающиеся моторными флуктуациями и иногда гипертермией;

• психотическая — преобладание спутанности сознания и психотических расстройств;

• смешанная — комбинация различных симптомов.

По тяжести состояния выделяют:

• умеренную ОД, которая не сопровождается полной обездвиженностью пациентов;

• выраженную ОД, при которой больной прикован к постели.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОД

Развитие декомпенсации при БП/ДТЛ может быть связано с 4 основными группами причин:

1) изменение схемы лечения и неадекватная противопаркинсоническая терапия;

2) прием средств, блокирующих дофаминовые рецепторы;

3) интеркуррентные заболевания, в том числе церебро- и кардиоваскулярные;

4) особенности течения самого заболевания.

Особенно часто ОД связана с изменениями в лечении. Впервые эпизод тяжелой декомпенсации БП под названием «злокачественный синдром» был описан M. Toru и соавт. (1981) именно в связи с отменой ППС. Способность этих лекарственных средств замедлять прогрессирование болезни остается недоказанной, ввиду чего их относят к препаратам симптоматического действия. Неудивительно, что внезапная отмена дофаминергических препаратов, в первую очередь наиболее эффективного из них — леводопы, неожиданно «возвращает» пациента в то состояние, которое постепенно развилось бы у него в отсутствие эффективного лечения. Более того, нельзя исключить возможность рикошетного ухудшения — «обвала» психомоторных функций ниже того уровня, который потенциально мог бы иметь место, если бы пациент совсем не принимал препарат.

Отмена ППС, запускающая механизм развития ОД, бывает результатом недальновидных действий врача, посчитавшего, что они неэффективны либо что временный отказ от их приема необходим для коррекции побочных эффектов. Например, леводопу нередко ошибочно отменяют при развитии язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, психотических осложнений, наличии глаукомы. Некоторые больные самостоятельно прекращают прием медикаментов, полагая, что те наносят им вред.

В прошлом были случаи, когда длительная декомпенсация возникала в результате проведения так называемых «лекарственных каникул» — метода, который в настоящее время оставлен как в связи с его опасностью, так и в силу краткосрочности его эффекта.

Развитие ОД может быть связано не только с отменой, но и со снижением дозы препаратов леводопы, а также с прекращением приема других дофаминергических средств: амантадина, агонистов дофаминовых рецепторов или ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). Более того, описаны случаи развития острой декомпенсации после неправильно выполненного перехода с одного противопаркинсонического препарата на другой без учета эквивалентности их доз.

Нередкой причиной ОД служит также прием блокаторов дофаминовых рецепторов — не только нейролептиков, но и, например, метоклопрамида, применяемых для коррекции соответственно психических и гастроэнтерологических расстройств. У больных БП возможно возникновение декомпенсации даже при применении атипичного нейролептика.

К факторам риска ОД относят моторные флуктуации и дискинезии, когнитивные и психотические нарушения, в том числе связанные с побочным действием лекарственных препаратов. По нашему опыту, декомпенсации наиболее часто развиваются у больных БП, страдающих деменцией, при снижении эффективности дофаминергической терапии.

ДЕКОМПЕНСАЦИИ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Клиническая картина декомпенсации при БП / ДТЛ и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС), возникающего как идиосинкразическое осложнение нейролептической терапии, весьма схожа. В обоих случаях отмечаются ригидность, гипертермия, вегетативная нестабильность, психические расстройства. При тяжелом ЗНС, как и на фоне декомпенсации БП, могут развиваться рабдомиолиз, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, наблюдаться изменения лабораторных показателей. Летальность при нем превышает 10 %.

ЗНС возникает у 0,1–1 % больных, принимающих нейролептики, обычно в первые дни после начала приема препарата либо резкого увеличения его дозы. Это заболевание может проявиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых мужчин. Как и при БП, факторами риска ЗНС являются интеркуррентная инфекция, физическое истощение, нарушения водно-электролитного баланса; вероятность его развития выше у страдающих органическими заболеваниями ЦНС, особенно с поражением лобных долей. Сходство клиники и факторов риска обоих состояний отражает общность отдельных механизмов развития, среди которых основную роль играет ослабление активности дофаминергических систем.

Декомпенсацию при БП/ДТЛ следует отличать от серотонинового синдрома (СС) — редкой, но потенциально фатальной ситуации, которая может быть связана с гиперстимуляцией 5НТ-рецепторов. При БП серотониновый синдром может быть вызван комбинацией ингибиторов моноаминоксидазы и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Начало СС обычно отмечается в первые сутки приема препаратов. Типичные симптомы — миоклонии, диарея, гиперрефлексия, мидриаз. Повышение КФК, активности «печеночных» ферментов и лейкоцитоз наблюдаются редко. Для лечения используются антипиретики, седативные средства, дыхательная терапия, миорелаксанты. Хлорпромазин, часто назначаемый при СС, не показан больным с БП / ДТЛ.

ОСТРЫЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ СО СТИМУЛЯЦИЕЙ ГЛУБИННЫХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА

В процессе проведения долгосрочной стимуляции глубинных структур мозга могут возникать неотложные состояния, которые могут рассматриваться как проявления ОД. Например, нередко имеют место острые дискинезии в виде хореи или баллизма. При недостаточной дозе дофаминергических препаратов возможно резкое нарастание симптомов паркинсонизма, которое может потребовать изменения параметров стимуляции и назначения новых либо ранее применявшихся ППС. Аналогичная картина может отмечаться при прекращении функционирования нейростимулятора. Дисфункция его может быть обусловлена воздействием электронных механизмов, например морозильных камер, создающих сильное магнитное поле. Когнитивные и поведенческие нарушения могут нарастать под действием стимуляции на смежные зоны, участвующие в регуляции не только моторных, но и нейропсихологических функций.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ

ОД, особенно тяжелая, требует экстренной госпитализации пациента, по возможности в отделение интенсивной терапии. Основная задача госпитализации — установление возможной причины декомпенсации, в том числе интеркуррентных заболеваний, а также осуществление мер, направленных на ее коррекцию и поддержание жизненно важных функций. Независимо от причины первоочередное значение имеют поддержание дыхания и гемодинамики. В случае выраженной дыхательной недостаточности приходится прибегать к интубации и ИВЛ. При острой почечной недостаточности может потребоваться гемодиализ.

У больных с БП по возможности следует избегать введения пропофола, способного вызвать тяжелые дискинезии, а также фентанила, морфина и других опиоидных анальгетиков.

Важное место отводится инфузионной терапии, направленной на коррекцию нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, в частности метаболического ацидоза (например, путем введения бикарбоната натрия). Для снижения температуры тела применяются антипиретические средства и методы внешнего охлаждения. При необходимости проводится зондовое или парентеральное питание. Кроме того, необходимо предупреждение аспирации. В целях профилактики инфекции, прежде всего пневмонии, у обездвиженных больных показана антибактериальная терапия. Одновременно осуществляется профилактика тромбоза глубоких вен голеней (малые дозы гепарина, бинтование нижних конечностей) и трофических расстройств (регулярные повороты в постели), тщательный уход за кожей.

В случае возникновения декомпенсации на фоне отмены дофаминергических средств необходимо как можно более быстрое возобновление приема такого препарата. При отмене агониста дофаминовых рецепторов или ингибитора КОМТ в зависимости от клинической ситуации возможно как возобновление назначения отмененного медикамента, так и компенсирующее повышение дозы стандартного препарата леводопы (например, мадопара) на 100–300 мг/сут. Если ОД — результат отмены леводопы, то ее следует назначить вновь, но в более низкой дозе, при необходимости с последующим повышением до прежней в течение нескольких дней. Если же декомпенсация вызвана снижением дозы леводопы, то ее следует постепенно повышать (на 100 мг / сут) до достижения эффекта. К такой же терапевтической схеме прибегают, когда декомпенсация развилась спонтанно, на фоне неизменной тактики лечения.

С учетом важнейшей роли усиления высвобождения глутамата в развитии ОД одним из основных средств для коррекции декомпенсации является внутривенно вводимый амантадина сульфат (ПК-Мерц), механизм действия которого преимущественно связан с блокадой глутаматергических рецепторов NMDA-типа. При умеренно выраженной декомпенсации амантадин вводят в дозе 200 мг (500 мл) 2 раза в день в течение 5–10 дней, при тяжелой ОД — в дозе 200 мг (500 мл) 3 раза в день длительностью 10–14 дней. Эффект при парентеральном применении развивается в первые 5–10 дней, а затем стабилизируется. После прекращения парентерального введения обязателен переход на прием амантадина внутрь в дозе 300–600 мг / сут, иначе может развиться синдром отмены. Этому препарату следует отдавать предпочтение в сравнении с амантадина хлоридом, поскольку он обеспечивает бо́льшую стабильность действия на протяжении суток.

Более раннее назначение ПК-Мерц обычно обусловливает более быстрое развитие эффекта, сохраняющегося длительное время (при условии приема препарата внутрь). У пациентов с деменцией, длительно страдающих БП, ПК-Мерц должен назначаться осторожно в связи с более высоким риском психотических нарушений. Однако необходимости отказываться от препарата нет, поскольку назначение корректоров, в роли которых могут выступать атипичные нейролептики, обычно обеспечивает устранение данного осложнения.

Применение амантадина сульфата включено в протокол ведения больных БП и стандарты ее лечения, принятые Минздравом РФ. Это средство используется и в терапии кататонии, отдельные патогенетические механизмы которой могут быть аналогичны таковым при ОД.

За рубежом для лечения острой декомпенсации прибегают к регулярным подкожным инъекциям или непрерывной подкожной инфузии апоморфина, внутривенному введению метилового эфира леводопы. В некоторых западных странах при резком повышении мышечного тонуса, сопровождающемся подъемом уровня КФК, назначают миорелаксант дантролен (в настоящее время не разрешен к применению на территории РФ).

В единственном контролируемом исследовании показано, что пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в/в капельно в течение 3 дней) восстанавливает сознание, нормализует температуру, другие вегетативные функции и лабораторные показатели. На фоне лечения существенное улучшение происходило в первые 10 дней, тогда как при применении плацебо — на 3-й неделе. Механизм действия кортикостероидов неясен; предполагается, что они способны усиливать активность дофаминергической системы. Выраженные психотические нарушения диктуют необходимость использования атипичного нейролептика (клозапина или кветиапина) в минимальной эффективной дозе.

ИСХОД ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ БП

В 4–10 % случаев исход может быть летальным, что чаще всего связано с тяжелыми вегетативными нарушениями и соматическими осложнениями (кардиальной патологией, аспирационной пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, кишечной непроходимостью, почечной недостаточностью, сепсисом, ДВС-синдромом). Тем не менее при адекватном лечении в 2/3 случаев возможно полное восстановление функциональных возможностей, у остальных же больных полного возвращения к исходному уровню двигательных и особенно психических функций не происходит.