В отношении вульвовагинальных инфекций (ВВИ) наши зарубежные коллеги иногда употребляют выражения «загадочная инфекция», «неразгаданная экологическая тайна». Известный ученый Грегор Рейд (Канада) однажды озаглавил свою научную статью так: «Является ли бактериальный вагиноз заболеванием?» А Гилберт Дондерс (США) об аэробном вагините написал: «Больше не чужой?» По мнению Джека Собеля (США), клинические навыки и диагностические возможности врачей по всему миру недостаточны. Он провозгласил «Призыв к действию!» А именно — разработать быстрый метод диагностики и улучшить терапевтические меры. На помощь пришли передовые молекулярные диагностические методы, которые теперь широко доступны. Один из них — ФЕМОФЛОР^®II, новый тест полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ).

НОВАЯ РЕАЛЬНОСТЬ — НОВЫЕ ПОТРЕБНОСТИ

Микробиом человека представляет собой сложную экосистему микроорганизмов, которые живут вместе в тонком равновесии между собой и хозяином. Традиционно вагинальная микробиота анализировалась с помощью световой микроскопии с окрашиванием мазка по Граму или бактериологическими методами культивирования. Микроскопия мазка широко применялась и по сей день используется в качестве быстрого метода идентификации лактобактерий, других бактерий и грибов, однако не позволяет определить их видовой состав, тогда как разнообразные виды бактерий не являются возбудителями вагинитов. Многие из микроорганизмов, связанные с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), или бактериальным вагинозом (БВ), не поддаются культивированию («рост микрофлоры отсутствует»). Gardnerella vaginalis выделяются у 36–55 % женщин без клинических признаков БВ, а тестирование чувствительности к антимикробным средствам не является оправданным для выбора лечения. Поскольку прогностическая ценность положительной культуры G. vaginalis составляет менее 50 %, использование культурального метода не рекомендуется (Hillier S.L., 1993; Donders G.G., 2015; Abbe C., 2023). Метод полезен только для идентификации C. non-albicans при рецидивирующем течении кандидозного вульвовагинита (КВВ). Исследователями подчеркивается, что клиническая диагностика ВВИ должна основываться на методах, позволяющих определить пропорции бактериальных морфотипов в вагинальном образце (Money D., 2005).

В настоящее время в научных исследованиях для идентификации микроорганизмов используют микробиологический анализ на основе секвенирования гена 16S рРНК — с помощью этого исследования ученым удалось идентифицировать многие ранее неизвестные микроорганизмы и определить их видовую принадлежность.

ПЦР-РВ включает уникальные наборы праймеров и зондов, которые связывают участки гена 16S рРНК, что обеспечивает быструю и простую альтернативу методам оценки количества копий генов или уровней экспрессии. Комбинированное обнаружение нескольких видов бактерий улучшает и повышает эффективность теста (табл.).

Метод ПЦР-РВ лежит в основе технологии тестов ФЕМОФЛОР®. Метод обладает чувствительностью 90,5–96,7 %, специфичностью 93,6–95 % и более 15 лет успешно применяется в РФ и других странах.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТЕСТА ПЦР-РВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические рекомендации РОАГ, 2024) в разделе «Диагностика»: рекомендовано пациенткам с подозрением на цервицит/вагинит проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого слизистых оболочек женских половых органов для диагностики АВ, КВВ и исключения БВ, при наличии возможности.

Стандарт диагностики бактериального вагиноза в РФ (согласно приказу МЗ РФ от 26 июля 2023 г. № 385н): анализ на ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium (Fannyhessea) vaginae, Lactobacillus spp. и общее число бактерий методом ПЦР, количественное определение (всем пациенткам).

Выявление этиологического фактора ВВИ — идентификация микроорганизмов — является основой выбора антибактериального лекарственного средства для лечения.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТЕСТА ФЕМОФЛОР^®II

Тест ФЕМОФЛОР^®II предназначен для количественного определения ДНК микроорганизмов в биологическом материале из репродуктивного тракта женщин (мазок/соскоб эпителия со слизистой оболочки цервикального канала, влагалища) методом ПЦР-РВ:

• нормобиоты: Lactobacillus spp., L. iners, L. crispatus, L. jensenii/ L. mulieris, L. gasseri/ L. paragassery, Bifidobacterium spp.;

• условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей бактериального вагиноза: Gardnerella vaginalis, Fannyhessea vaginae, Mobiluncus spp., Anaerococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp./Porphyromonas spp./Prevotella spp., Sneathia spp./ Leptotrichia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Veilonella spp./ Dialister spp., BVAB1/BVAB2/BVAB3;

• условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей аэробного вагинита: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Haemophilus spp.;

• условно-патогенных микоплазм: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis;

• дрожжеподобных грибов: Candida spp., Candida albicans;

• патогенных микроорганизмов: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, HSV‑1, HSV‑2, CMV, HPV 16, HPV 18, HPV 45, HPV 31/33/35/39/51/52/56/58/59/66/68.

КАКУЮ ДОПОЛНИТЕЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ ДАЕТ АНАЛИЗ С ПОМОЩЬЮ ФЕМОФЛОР^®II

Результат теста дает полное представление о видовом составе защитной микрофлоры, представленной лакто-бактериями, а также бифидобактериями. Поддерживая кислый pH ниже 4,5, Lactobacillus spp. ограничивают колонизацию другими таксонами, включая патогены. Профиль с низким общим микробным разнообразием, в котором доминируют L. crispatus, в настоящее время рассматривается как пример здоровой вагинальной микробиоты. Напротив, защитная роль L. iners в микробиоте влагалища поставлена под сомнение, поскольку она обнаружена при БВ и КВВ. Высокое разнообразие бактериального профиля и преобладание L. iners свидетельствуют о дисбиозе, а также являются индикатором риска преждевременных родов (Baud A., 2023). Некоторые авторы относят L. iners к оппортунистическим патогенам при определенных условиях (Zheng N., 2021). Преобладание L. iners и низкие значения L. crispatus после лечения ВВИ свидетельствуют о неполном восстановлении эубиоза и высоком риске рецидива заболевания, частота которого достигает 50–80 % в течение 12 месяцев (Sobel J.D., 2019; Abbe C., 2023).

Хотя ранние исследования определили G. vaginalis как основную причину БВ, в настоящее время признано, что бактериальное сообщество при БВ характеризуется широким спектром бактерий и сопровождается увеличением числа анаэробов, Bacteroides, Prevotella и даже ряда потенциальных патогенов, включая Ureaplasma и грамположительные Mobiluncus и Megasphaera (Loquet A., 2021). Пример заключения теста Фемофлор^®II — на рисунке. 

G. vaginalis положительно коррелирует с F. vaginae при БВ (Ferreira C.S.T., 2017). Обнаружена значительная связь F. vaginae, БВ-ассоциированных бактерий BVAB 1 и BVAB 3 с вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Эти микроорганизмы были значительно связаны с персистенцией ВПЧ, а BVAB 1 и BVAB 3 были определены как биомаркеры папилломавирусной инфекции и прогрессирования CIN (Naidoo K., 2022).

Известно, что существует 12 типов ВПЧ ВКР, которые могут вызывать рак шейки матки (РШМ). Два из них, ВПЧ 16 и 18, ответственны за большинство видов рака, связанных с ВПЧ. На этом основании предложен алгоритм скрининга путем тестирования на ВПЧ в качестве самостоятельного теста (чувствительность — 95 %) (Alliance for Cervical Cancer Prevention, 2008) и последующего дифференцированного ведения пациенток для профилактики CIN и РШМ на основании идентификации ВПЧ 16‑го и 18‑го типов, которые играют ключевую роль в прогнозе течения заболевания у женщин с CIN2+. Наличие коинфекции ВПЧ ВКР с БВ повышает риск CIN2+ в 1,5 раза, с аэробным вагинитом — в 3 раза, а с вирусом простого герпеса (ВПГ) 2‑го типа — в 10 раз (Mitra А., 2016; de Abreu A.L., 2016). Также показано, что персистенция ВПЧ ВКР сопряжена со снижением уровня лактобактерий в вагинальном содержимом (Бебнева Т.Н., 2024).

Среди пациенток даже с одной ИППП показатели инфицирования ВПГ‑2 и Ureaplasma parvum в группе ВПЧ-положительных были соответственно в 2 и 11 раз выше, чем в группе ВПЧ-отрицательных. Благодаря типированию Mycoplasma в этом же исследовании была обнаружена корреляция между различными подтипами этого микроорганизма и инфекцией ВПЧ. Данные результаты свидетельствуют о том, что следует уделять больше внимания выявлению микроэкологических нарушений влагалища у тех, кто является ВПЧ-положительным. Это, в свою очередь, может представлять новый подход к профилактике РШМ (Disi A., 2023).

При выделении одного ведущего микробного фактора сочетание его с другими инфектами имеет следующую частоту (приводится верхний предел диапазона по сведениям разных авторов): трихомонады — 92 %, микоплазмы — 90 %, хламидии — 85 %, грибы — 82 %, бледная трепонема — 72 %, ВПГ‑2 и ВПЧ — 71 %, ВИЧ — 64 %, аэробы — 61 %, анаэробы — 57 %, гонорея — 40 %. Эпидемиологические исследования показали, что БВ связан со значительным повышением риска ИППП — для N. gonorrhoeae относительный риск 4,1 (95 % доверительный интервал 1,7–9,7); Cl. trachomatis — 3,4 (1,5–7,8); ВПГ‑2–2,1 (1,0–4,5), ВИЧ — 2,0 (1,2–3,5) (Bautista C.T., 2016). При наличии БВ риск ВЗОМТ увеличивается в 2 раза, а у женщин с БВ и новым сексуальным партнером — в 9 раз (Ness R.B., 2005).

Выявление C. non-albicans в структуре Candida spp. имеет принципиальное значение для выбора лечения при рецидивирующем КВВ, поскольку этот вид грибов обладает природной резистентностью к препаратам азолового ряда (Bhattacharya S., 2020). 

Таким образом, определение всех возможных инфектов в одном тесте приобретает критическое значение. Использование теста ФЕМОФЛОР^®II в рутинной клинической практике позволит правильно поставить диагноз и выбрать лечение, способствуя повышению его эффективности.

ПЕРСПЕКТИВЫ

В настоящее время сотрудниками компании разработаны еще два теста обновленной линейки ФЕМОФЛОР®II: ФЕМОФЛОР^®ДельтаСкрин и ФЕМОФЛОР^®АльфаСкрин. О них мы расскажем в наших следующих публикациях.

РИСУНОК —ОБРАЗЕЦ БЛАНКА С РЕЗУЛЬТАТАМИ ТЕСТА ФЕМОФЛОР^®II

Результат теста ФЕМОФЛОР^®II представляется на двух бланках. Первый содержит информацию о наличии возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, патобионтов группы микоплазм и видах Candida, которые представлены общим их количеством и долей Candida albicans, а также указывается общее заключение о составе микробиоты — доли нормобиоты и анаэробных микроорганизмов. В представленном образце обнаружены цитомегаловирус (CMV), сниженное количество лактобактерий (50 %) и увеличение доли анаэробных бактерий.

На втором бланке представлены результаты, показывающие видовой состав микробиоты — структуру видов лактобактерий, условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей аэробного вагинита и облигатных анаэробных бактерий, возбудителей бактериального вагиноза. В представленном образце при сниженном количестве лактобактерий в их структуре преобладают L. crispatus, обнаружены в большом количестве практически все возбудители аэробного вагинита, а среди анаэробной группы — Bacteroides spp./Porphyromonas spp./Prevotella spp. (25,1 %). В настоящее время известно, что Prevotella spp. является микроорганизмом, который способен инициировать переход гарднерелл в вирулентную форму, что представляет высокий риск развития бактериального вагиноза.