Ожирение бьет по почкам

10.10.2017

В 2017 г. Всемирный день здоровья почек посвящен проблеме ожирения. Эксперты призывают быть настороже и предупредить неотвратимое поражение почек, связанное с избыточной массой тела.

Ольга Александровна Плеханова Врач-уролог Центра женской урологии Европейского медицинского центра (EMC)

Всемирный день почки отмечается ежегодно — во 2-й четверг марта. Как отмечается на официальном сайте, актуальность мероприятия обоснована эпидемиологией: патология почек сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет. Каждый 10-й житель Земли имеет хроническую болезнь почек (ХБП, ранее использовался термин хроническая почечная недостаточность). Ежегодно миллионы людей умирают преждевременно от инфарктов и инсультов, связанных с ХБП.

Ожирение почек

Эпидемиология заболеваний почек на фоне ожирения стремительно меняется. Так, по данным серии аутопсий, проведенных в США, встречаемость гломерулопатии, индуцированной ожирением, возросла в 10 раз, от 0,2% в 1986–1990 гг. до 2% в 1996–2000 гг. По данным Hsu C.Y. и группы авторов, у людей с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 30 кг/м2, риск развития терминальной хронической почечной недостаточности увеличивается в 3 раза по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Люди с избыточной массой тела могут страдать от недостатка мышечной массы и дефицита белка, последний – ассоциируется с плохим прогнозом у пациентов с ХБП [2]. По мнению профессора Kumar Sharma, прогнозы на перспективу неутешительны: частота нефропатий, связанных с ожирением, будет только расти, в первую очередь это связано с потреблением высококалорийной переработанной пищи на фоне снижения физической активности. Значимую роль играет возросшее потребление переработанных и консервированных продуктов с высоким содержанием соли, с чем связано развитие гипертензии и усиление оксидативного стресса. «Следует отметить, что ассоциация между ожирением и нарушением функций почек сохраняется даже при поправке на метаболические и сердечно-сосудистые осложнения, связанные с избыточной массой тела, — пишет Csaba P. Kovesdy et al. [3]. — Ожирение влияет на здоровье почек посредством в том числе механизмов, частично не связанных с этими осложнениями». Более того, негативное влияние ожирения более масштабно – вплоть до ассоциации с нефролитиазом и злокачественными новообразованиями.

Патофизиологические механизмы

Один из главных механизмов, лежащих в основе патофизиологии ожирения и ХПБ, — это воспаление. Установлено, что почка и жировая ткань секретируют такие провоспалительные медиаторы, как ангиотензин II и лептин, которые в свою очередь могут воздействовать на подоциты, мезангиальные клетки и клетки собирательных трубочек. Подоциты несут на своей поверхности рецепторы к инсулину и лептину, играющие важную роль в поддержании механизма селективной проницаемости. Высокий уровень лептина и адипонектина, характерный для ожирения, может провоцировать провоспалительные реакции со стороны иммунной системы.


: Патологическое ожирение может индуцировать дилатацию афферентных аретриол, что связано с потребностью увеличения скорости клубочковой фильтрации. Увеличение системного кровяного давления может приводить к баротравме капилляров. Дилатация гломерулярных капилляров может увеличивать чувствительность к баротравме, а потребность в покрытии подоцитами большей площади приводить к протеинурии.

По данным Anders и других авторов, один из факторов, поддерживающих процесс воспаления при ХБП на фоне ожирения, — состояние микробиоты кишечника. Согласно современным представлениям, существует прямая связь между ожирением и составом микрофлоры кишечника. Изменения микробиоты могут приводить к нарушению проницаемости кишечной стенки, кишечного гомеостаза и высвобождению клеток иммунной системы, вырабатывающих провоспалительные цитокины.

Более того, уремические токсины, вырабатываемые кишечной микрофлорой, играют роль в патогенезе формирования инсулиновой резистентности. В свою очередь, воспаление, индуцированное ХБП, способствует активизации иммунных клеток жировой ткани и стимулирует адипоциты, что в конечном итоге может приводить к ожирению.

Интересен тот факт, что взаимодействие желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек на гуморальном уровне лежит в основе регуляции натриевого обмена. Так, поступающий с пищей натрий активирует натриевые каналы G-клеток желудка, что сопровождается выработкой гастрина и допамина, ингибирующих транспорт натрия в собирательных трубочках, усиливая выведение натрия с мочой. У пациентов с ожирением наблюдается нарушение этого регуляторного механизма, что вызывает артериальную гипертензию и оказывает повреждающее действие на почки.

Жировая ткань как эндокринный орган продуцирует помимо лептина такие биологически активные вещества, как ангиопоэтины, сосудистый эндотелиальный фактор роста, катепсины, адипонектин и резистин. Данные вещества могут вызывать гипертрофию клеток, накопление межклеточного матрикса и фиброз почечной ткани. По данным Hunley T.E. [4], изучавших в составе группы авторов взаимосвязь между ожирением и почечной недостаточностью, жировые клетки и макрофаги жировой ткани способны вырабатывать ангиотензин и ангиотензиноген. Избыточная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) способствует развитию гломерулопатии, ассоциированной с ожирением. Таким образом, в основе общего патогенеза ожирения и ХБП лежит ряд гуморальных нарушений, которые проявляются в усилении воспалительных реакций, избыточной активации ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), формировании резистентности к инсулину и нарушении кишечной флоры.

Профилактика и лечение ожирения

Но все же есть и хорошие новости, отмечают Csaba P. Kovesdy et al. в статье, посвященной данной проблематике. «Главное, что само ожирение хорошо поддается профилактике», — говорить эксперт.

По словам N.O. Savaria Camara, диета остается основным способом модификации кишечной микробиоты: потребление клетчатки способствует росту бактерий, продуцирующих короткие цепи жирных кислот. Однако подход к изменению образа питания должен быть грамотным, профессиональным. Так, согласно рекомендациям Национального института здоровья США (NIH), диета должна быть дефицитарной на 500–1000 ккал в день; необходима физическая нагрузка — 45 мин умеренной физической активности 5 дней в неделю. Однако наибольшая трудность заключается в поддержании достигнутого веса в последу- ющем. Неутешителен тот факт, что до 90% пациентов возвращаются к первоначальному весу в течение 2 лет. В связи с этим необходимо, наряду с поведенческими стратегиями, разрабатывать иные подходы к лечению и профилактике ХБП на фоне ожирения. Большинство экспертов солидарны в том, что бариатрическая хирургия может стать весьма эффективным методом лечения пациентов с гломерулопатией, обусловленной ожирением. Основными предпосылками к этому служат:

непосредственная взаимосвязь между метаболическими нарушениями при ожирении и ХБП;
снижение веса, контроль глюкозы, улучшение качества жизни;
модификация кишечной микробиоты.

Несмотря на обилие работ, посвященных эффективности бариатрической хирургии в отношении ХБП, в настоящее время наблюдается отсутствие крупных рандомизированных исследований с достаточным периодом наблюдения, которые позволили бы официально рекомендовать этот метод лечения как основной [5].

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, и актуальное, и потенциально возможное, включает в себя применение таких препаратов, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты альдостероновых рецепторов, метформин, эмпаглифлозин, а также ряд фармакологических агентов, в настоящее время проходящих исследования. Ингибиторы АПФ и антагонисты альдостеро- новых рецепторов давно зарекомендовали себя при лечении диабетической нефропатии. По мнению Zhi-Hing Liu, директора Национального научно-исследовательского центра заболеваний почек в Китае, препараты данной группы в комплексе со снижением веса должны быть главными методами лечения ХБП, индуцированной ожирением. Более спорным считается вопрос об исполь- зовании противодиабетических препаратов метформина и эмпаглифлозина. Группой исследователей во главе с Malin S.K. проде- монстрировано положительное влияние метформина на метаболизм пациентов с ожирением. Согласно данным Christensen M. и других авторов, применение метформина способствовало уменьшению воспаления, степени повреждения собирательных трубочек и препятствовало фиброзу почечной ткани. Использование метформина может быть потенциально полезно при гломерулопатии ожирения, однако следует учитывать риски развития лактат-ацидоза и проводить мониторинг состояния пациента.

Достаточными данными в отношении эмпаглифлозина, ингибитора натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, ученые пока не располагают. Данный гипогликемический препарат эффективен в отношении снижения прогрессирования ХБП у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и высоким кардиоваскулярным риском. Тем не менее механизм влияния эмпаглифлозина на почки в настоящее время до конца не изучен. К потенциально перспективным решениям терапии ХБП на фоне ожирения ученые относят активатор фактора, индуцированного гипоксией, ингибиторы пролин-гидроксилазы, ингибитор апоптоза макрофагов, адипокины, а также биохимические факторы воздействия на митохондрии. Другим вариантом терапии может быть фекальная трансплантация, зарекомендовавшая себя при угрожающем жизни колите, вызванном Clostridium Difficile. Идея данного метода лечения основана на концепции взаимосвязи патофизиологических механизмов нарушения кишечной флоры и развития гломерулопатии при ожирении. В работе голландской группы исследователей, опубликованной в 2012 г. в издании Gastroenterology, продемонстрировано, что пересадка кишечной микрофлоры от худых реципиентов донорам с ожирением вызывала у последних снижение резистентности к инсулину [6]. Очевидно, что в отношении данного интересного метода также требуется проведение дополнительных рандомизированных исследований.

Заключение и вопросы

Дальнейшие успехи в понимании взаимосвязи между ожирением и ХБП зависят от возможности ответить на ряд вопросов, касающихся патофизиологии 2 состояний. По мнению N.O. Savaria Camara, необходимо установить, какие именно факторы влияют на возникновение ХБП при ожирении. Известно, что не у всех пациентов с ожирением развивается почечная недостаточность. Методом лонгитюдного исследования установлено, что графическое отображение зависимости между ИМТ и развитием терминальной почечной недостаточности имеет форму параболы. То есть развитие терминального состояния не имеет линейной зависимости от ИМТ, и дефицит массы тела — также плохой прогностический фактор. Эксперты отмечают необходимость лучше понимать трехстороннюю взаимосвязь между кишечной микробиотой, ожирением и ХБП. Более того, необходимо подтвердить эффективность таких видов лечения, как бариатрическая хирургия, физическая активность, применение пробиотиков и диет, направленных на увеличение роста бактерий, продуцирующих короткие цепи жирных кислот. По общему мнению экспертов, наблюдается ощутимый дефицит рандомизированных контролируемых исследований в данной области нефрологии. Перспективно в рамках современных тенденций направление, связанное с изучением генетических основ развития ХБП. Определение генетической предрасположенности может стать основой для индивидуального консультирования пациентов в зоне риска и разработки стратегии профилактических мер.

Пока же основной рекомендацией остается соблюдение базовых правил здорового образа жизни.