Пациент–врач: часто задаваемые вопросы

Разговор с пациентом о поддержании его здоровья, а не только о тех проблемах, с которыми он пришел на прием, обычно занимает всего несколько минут, но тем не менее бывает крайне важен, потому что в результате беседы доверие к врачу должно возрасти, а степень положительного настроя при этом – повыситься.

П.: Мне хочется оставаться здоровым и дееспособным как можно дольше. Что я должен для этого делать? 

В.: Сейчас ведущее место среди причин смерти в мире и в странах с уровнем дохода выше среднего (к которым относят Российскую Федерацию) занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Опасность для благополучия каждого конкретного человека заключается в том, что эти же заболевания вносят значительный вклад в инвалидизацию лиц не только пенсионного, но и трудоспособного возраста. При этом они имеют схожие факторы риска — то есть, придерживаясь определенных правил поведения, мы можем отсрочить или даже предотвратить появление этих болезней. 

В качестве примера: с модифицируемыми — поддающимися коррекции — факторами риска связывают до 90 % случаев инсульта (согласно результатам изучения данных по ишемическому и геморрагическому инсульту с 1990 по 2013 г. в 188 странах мира) и свыше 90 % популяционного риска первого инфаркта миокарда (исследование INTERHEART с участием пациентов из 52 стран). Эти факторы риска включают курение, дислипидемию, артериальную гипертонию, сахарный диабет (СД), абдоминальное ожирение и психосоциальные особенности. Вероятность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) снижается благодаря регулярной физической активности, ежедневному употреблению фруктов, овощей и небольшого количества алкоголя. Таким образом, профилактика наиболее распространенных болезней заключается в приверженности здоровому образу жизни и в некоторых случаях — применении лекарственной терапии (для контроля артериального давления (АД) и гликемии, коррекции дислипидемии). 

П.: Когда нужно начинать заботиться о профилактике болезней? 

В.: Начиная с 20 лет нужно знать основные факторы риска и стараться их избегать. Такая профилактика называется первичной. Если же мы говорим о том, что у пациента уже есть ИБС, повышение АД, дислипидемия, нарушения ритма и т. д., то цель профилактики, называемой вторичной, — снизить вероятность инвалидизирующих или летальных осложнений, например инсульта. 

П.: На что обратить внимание в первую очередь? 

В.: Основные факторы риска ССЗ поддаются модификации и должны учитываться у всех взрослых людей: неправильное питание, курение, гипертония, дислипидемия, недостаточная физическая активность, избыточная масса тела и ожирение, а также СД. При необходимости врач назначит медикаментозную терапию для стабилизации показателей АД, липидного профиля и уровня глюкозы в крови. 

Здоровое питание. Единой правильной диеты не существует, однако основные ее принципы обсуждаются очень часто. Например, в научных публикациях последних лет подчеркивается важность фастинга (периодического, или интервального голодания), при котором следует воздерживаться от любой пищи на протяжении 12–16 часов ежедневно; рассматривается разновидность диеты, имеющей общие черты со средиземноморским вариантом и пескетарианством (вид вегетарианства, допускающий в рационе рыбу и морепродукты). 

Профилактика ССЗ согласно клиническим рекомендациям заключается в употреблении минимум 300–400 г овощей и фруктов в день. Возможен вариант, при котором количество этих продуктов должно составлять не менее половины суточного объема пищи. При этом важно обращать внимание на разнообразие и «разноцветность» плодов (красные, оранжевые, желтые, зеленые, фиолетовые, белые) и избегать картофеля. Простые углеводы (пирожные, торты, конфеты, белый хлеб и белый рис) следует полностью заменить сложными, например цельнозерновым хлебом, коричневым рисом. В качестве источников белка следует выбирать рыбу, птицу, бобовые, орехи; нужно ограничить употребление мяса и сыра, отказавшись от бекона, колбас и иных видов переработанных мясных изделий. Рекомендуется избегать трансжиров (содержатся в кондитерских изделиях и фастфуде), включать в пищу мононенасыщенные жирные кислоты, например в виде оливкового масла холодного отжима, употреблять меньше сливочного масла. Необходимо пить воду, избегать сахаросодержащих напитков, не добавлять сахар в чай и кофе, ограничить употребление молока и соков. Для профилактики артериальной гипертонии важно уменьшить содержание в рационе поваренной соли и кофеина, а также избегать большого количества некоторых трав (например, чая из солодки, или лакрицы). 

Употребление алкоголя. Доказано, что умеренный прием алкоголя (1 порция = 1 бокал вина в день) связан со снижением смертности — как общей, так и в результате ИБС. Однако превышение этой дозы связано с дислипидемией (повышение содержания триглицеридов, снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)), а также с социальными рисками (травматизм, насилие, вождение в нетрезвом виде, запои), что более характерно для молодых людей. Поэтому в плане кардиопротекции принято рассматривать ситуативность и количество употребляемого алкоголя, конкретная его разновидность имеет меньшее значение. 

Физическая активность. Ряд наблюдательных исследований показал, что у людей, которые ведут активный образ жизни, снижается риск развития ИБС и / или смерти вследствие нее. Последние клинические рекомендации едины в утверждении, что регулярная физическая активность должна входить в жизнь человека со школьных лет и сохраняться максимально долго. Важна регулярность занятий: учеными доказана эффективность ежедневной быстрой ходьбы в течение 20–25 минут в отношении рисков ССЗ. 

Борьба с ожирением и избыточной массой тела. Эти состояния являются значимыми факторами риска артериальной гипертензии, дислипидемии и инсулинорезистентности. Данные крупных когортных исследований показывают, что после применения поправок на курение и другие факторы риска у людей с повышенной массой тела наблюдается линейный рост заболеваемости ИБС и смертности от этой причины. Кроме того, для пациентов с метаболическим синдромом 10-летний риск первого эпизода ИБС достигает 18 %, что так же высоко, как и среди тех, кто уже перенес инфаркт миокарда или инсульт. Выбор лечения ожирения всегда индивидуален и должен основываться на уже имеющихся факторах риска. Всем пациентам с избыточной массой тела и ожирением рекомендуется разъяснять возможности изменения образа жизни, в частности коррекции питания, нормализации сна, увеличения физической нагрузки и т. д. 

На сегодняшний день ведущими показателями для оценки влияния избытка массы тела на риск ССЗ являются окружность талии (ОТ) и соотношение окружность талии / окружность бедер (ОТ / ОБ). 

Курение остается основной предотвратимой причиной преждевременной смерти и одной из основных — заболеваемости. Поэтому для снижения риска ССЗ никогда не поздно бросить курить. Совокупность имеющихся данных указывает на то, что количество выкуриваемых на данный момент сигарет увеличивает кардиоваскулярную заболеваемость и смертность, а преимущества отказа от этой привычки начинают проявляться уже через несколько месяцев и достигают эффекта у некурящих через несколько лет даже среди пожилых людей. Что касается рака легкого, то здесь тоже нельзя говорить о раннем или позднем прекращении курения. Поскольку вероятность развития онкопроцесса связана в основном с продолжительностью жизни, то даже через 10 лет после отказа от курения риск рака легкого все еще находится приблизительно посередине между рисками для курильщиков и тех, кто никогда не подвергался воздействию табачного дыма. Курение (активное и пассивное) является также основным фактором риска ХОБЛ. 

П.: На что еще надо обратить внимание, чтобы не допустить развития ХОБЛ? У моего отца был этот диагноз. 

В.: У этой болезни, как и у многих других, есть модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. Мы не можем повлиять на возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ХОБЛ) и генетическую предрасположенность, но есть факторы, от влияния которых можно уйти и никогда не иметь этого заболевания, даже если им страдали ближайшие родственники. Кроме отказа от курения (полного, так как даже 2 выкуренные сигареты в год (!) рассматриваются как фактор риска ХОБЛ), следует внимательно относиться к следующему: избегать вдыхания табачного дыма и продуктов горения древесного угля (в том числе при приготовлении пищи на открытом огне), по возможности минимизировать контакт с аэрозольными загрязнителями и химикатами (это часто связано с профессиональной деятельностью). Кроме того, в последние годы все чаще обсуждается роль недостаточности питания (или употребления бедной питательными веществами пищи), ожирения, малой физической активности. Рекомендации в отношении этих факторов риска аналогичны тем, о которых мы уже сказали ранее. А вот воздействие на такую составляющую, как вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей, может быть не столь очевидным, однако оно в достаточной мере изучено и давно применяется — это вакцинопрофилактика. Вопрос о вакцинации против вирусов SARS-CoV-2, гриппа,, пневмококка и других патогенных микроорганизмов должен решаться для каждого пациента исходя из вероятности тех или иных заболеваний и возможных противопоказаний. 

П.: Можно ли рассчитать совокупный риск инфаркта и инсульта лично для меня и как это сделать? 

В.: Да, можно. Сейчас разработаны и широко используются различные шкалы и калькуляторы для расчета риска инфаркта миокарда и инсульта на ближайшие 10 лет. В России наиболее распространена шкала SCORE. 

П.: Есть ли еще что-то важное, о чем я должен знать? 

В.: Да. Несколько клинических исследований выявили связь стрессовых факторов и вероятности ССЗ. Если говорить, например, о сне, то имеют значение как его качество, так и количество — около 7–9 часов ежедневно, причем ученые единодушно сходятся в том, что засыпать нужно до 23 часов, а просыпаться всегда в одно и то же время, даже в выходные дни. 

П.: Почему врачу важно объяснять риски заболеваний пациенту? 

В.: Информирование о рисках может улучшить здоровье не только индивидуума, но и населения в целом. Для этого крайне важно, насколько эффективно врач может рассказать о профилактике неинфекционных заболеваний, а следовательно, в какой степени пациент захочет применять эти принципы в повседневной жизни и лечебных программах.