ПЭ: отличить от нормы

Масштабы распространенности преждевременной эякуляции (ПЭ) могут быть искажены. Сторонники такого взгляда отмечают, что жалобы на эякуляторные нарушения — это проявление ужесточающегося коитального императива, а также недостаточной осведомленности пациентов и врачей о вариантах нормы. Как результат — полнейший хаос: с одной стороны, не более 10 % больных обращаются за необходимой помощью, а с другой — часть мужчин с нормальной длительностью коитуса считают его слишком коротким.
Сторонники мнения об ужесточающемся коитальном императиве отмечают, что ПЭ в исключительно редких случаях становится причиной нарушения фертильности. С такой точки зрения, эякуляторное нарушение даже утрачивает медицинскую значимость, актуализируя психологические компоненты: нарушение взаимоотношений в паре, стресс, низкую самооценку и другое. Стоит отметить, что это и другие критические мнения, в том числе и о влиянии фарминдустрии на эпидемиологию и «подогрев интереса», в литературе высказаны медицинскими историками. Сами же урологи говорят не об избыточном, а о недостаточном внимании к проблеме, которая, несмотря на имеющуюся долю субъективности, действительно требует лечения.
За полувековую историю изучения ПЭ научное сообщество многократно пересмотрело критерии заболевания и варианты нормы, изучило этиологические факторы ПЭ и терапевтические мишени. Для лечения ПЭ на настоящий момент предназначен лишь один препарат. Но профессиональные ассоциации допускают применение и препаратов, не предназначенных для лечения ПЭ, — это накладывает дополнительную ответственность на врача.
Российские эксперты рассказали УС о клинических аспектах ПЭ и том, как отличить вариант нормы от нарушения и когда можно назначать лекарственные средства, не предназначенные для лечения ПЭ.

До 40 % мужчин имеют преждевременную эякуляцию (ПЭ), однако не более чем у 1 % эякуляция происходит до пенетрации или менее чем через минуту после нее [1]. Согласно опросу, охватившему более 1200 россиян, от ПЭ страдают 28 % мужчин [2].
Если обратиться к литературе, то обнаруживается значительный разброс в распространенности ПЭ, и в некоторых источниках отмечена корреляция с культурой, религией, расой и т.д. Кроме того, на продолжительность коитуса может влиять сексуальный опыт или предшествующее воздержание. Объективно оценивать данные об эпидемиологии сложно как в силу указанных факторов, так и из-за разнородности используемых опросников. Например, некоторые из них предполагают дихотомическую шкалу: ответ да/нет на вопрос об удовлетворенности продолжительностью коитуса.
— Отсутствие четких диагностических критериев и «правильных» опросников остается проблемной стороной в выявлении и лечении ПЭ и в действительности может искажать истинную эпидемиологическую ситуацию, — отмечает Б. Р. Гвасалия.

Достоверная диагностика

В пятом издании «Руководства по диагностике и статистике душевных расстройств» (DSM-V), выпущенном в 2013 году, состояние определяется как ПЭ в случае, если время интравагинальной задержки семяизвержения (ВИЗС, англ. — intervaginal ejaculation latency time, IELT) составляет около 1 минуты во всех или практически всех эпизодах половых отношений и является причиной психологического дискомфорта для пациента и/или его партнерши [4].

В рекомендациях EAU точкой отсчета принята продолжительность коитуса длительностью 3 минуты и менее [5].

— Мы предлагаем ориентироваться на темпоральную границу 2 минуты, — отмечает проф. Н. Д. Ахвледиани. — Она определена на основании опроса более 1200 русскоговорящих респондентов, проведенного в 2007 году. 

Согласно определению, сформулированному российскими экспертами, преждевременным является семяизвержение, возникающее постоянно или периодически без должного контроля над ним до введения полового члена во влагалище (ejaculatio ante portas) или менее чем через 2 мин после интроекции (ejaculatio praecox), что сопровождается обеспокоенностью мужчины состоянием эякуляторной функции, сексуальной неудовлетворенностью партнерши и межличностными конфликтами в паре.

Важным в этом и других определениях является упоминание о психологическом дискомфорте. Дело в том, что не все пациенты беспокоятся о скорости наступления эякуляции даже в случаях, когда она действительно происходит преждевременно. И, напротив, многие мужчины при нормальном или даже длительном половом акте высказывают обеспокоенность и неуверенность. В этом вопросе значение имеют ожидания партнерши, ее удовлетворенность, социокультурные установки, активность половой жизни и другие факторы. Например, отмечено, что мужчины, имеющие активную половую жизнь и частые сексуальные контакты, в меньшей степени проявляют обеспокоенность по поводу продолжительности коитуса в сравнении с теми, кто имеет нечастые половые отношения [6]. По всей видимости, именно частотой половых контактов мужчины восполняют дискомфорт от непродолжительного коитуса.

Заподозрить наличие эякуляторного нарушения и предположить необходимость лечения можно, если определить длительность полового акта.

Секундомер. Казалось бы, объективный, доступный и понятный диагностический инструмент. Однако EAU рекомендует не измерять продолжительность полового акта, а ориентироваться лишь на субъективное восприятие времени.

— Но кто из мужчин способен объективно отмерять секунды или минуты во время коитуса? — спрашивает проф. Н. Д. Ахвледиани. — Мы не знаем. Поэтому мы все же просим пациентов измерять продолжительность полового акта по секундомеру, несмотря на то, что EAU данный диагностический метод не рекомендует.

Также, согласно современным рекомендациям EAU, для диагностики ПЭ не рекомендовано применять опросники. Такая позиция обоснована отсутствием доказательств диагностической ценности анкет, оценивающих эякуляторную функцию в баллах.

— В 2012 году мы предложили и по настоящее время успешно используем неколичественный опросник, позволяющий определить наличие пяти облигатных признаков ускоренного семяизвержения, — Критерии Преждевременного Семяизвержения, сокращенно КриПС, — про- должает проф. Н. Д. Ахвледиани.

КриПС не предназначена для количественного анализа или оценки степени тяжести ПЭ. КриПС — это анкета первичной диагностики: при положительном ответе на 5 имеющихся вопросов можно говорить о наличии ПЭ, если же один из признаков ПЭ перестает определяться по КриПС, то проблему можно считать исчерпанной.

— Идея балльной оценки ПЭ, подобно тем опросникам, которые существуют для выявления и оценки эректильной дисфункции или симптомов нижних мочевых путей, заманчива, — отмечает проф. Н. Д. Ахвледиани. — Однако подобный «калькулятор» не имеет практического смысла, для первичной диагностики нам достаточно иметь представление о наличии облигатных признаков ПЭ. 

Как отметили эксперты, КриПС решает проблему многих опросников, которые, по мнению критиков, искажают истинные эпидемиологические данные.

В рекомендациях EAU также отмечено отсутствие необходимости нейрофизиологических тестов для выявления ПЭ. Но определить гиперчувствительность головки полового члена без биотезиометрии практически невозможно. И в связи с этим эксперты также высказывают критику, отмечая, что медицинская проблема изучается только в отношении гетеросексуальных отношений и продолжительности генитально-генитального коитуса. То есть в отрыве от самого пациента. «Диагноз основан не на реакции на стимуляцию как таковую, а на позиции полового члена и скорости наступления эякуляции в заданной позиции», — отмечают Ilva Söderfeldt et al. в обзоре с критичным взглядом на ПЭ.

По мнению экспертов, определение порога чувствительности полового члена — один из основных этапов выявления и диагностики ПЭ [7].

— Если не проводить биотезиометрию, то приходится ориентироваться лишь на данные не очень точного лидокаинового теста, — поясняет проф. Н. Д. Ахвледиани. — В свете того, что в РФ продается не вполне одинаковый по качеству лидокаиновый спрей, неточность последнего становится просто анекдотичной. 

Этиология ПЭ

Причины ПЭ многообразны. В литературе и рекомендациях профессиональных сообществ отмечена связь с тиреоидными гормонами, диабетом, ожирением, ЭД и простатитом. Перечень факторов риска ПЭ регулярно пополняется. Но они не систематизированы и полноценно не приведены в рекомендациях профессиональных ассоциаций. Основная классификация, предлагаемая в большинством профессиональных сообществ, — это разделение ПЭ на первичную (врожденную) и вторичную (приобретенную).

— Первичная ПЭ определяется с момента сексуального дебюта и связана, прежде всего, с неврологическими причинами, которые мы можем разделить на центральные (серотонинзависимые) и периферические, — поясняет проф. Н. Д. Ахвледиани.

Периферические причины преимущественно связаны с избыточной иннервацией головки полового члена. 

— В нескольких исследованиях было доказано наличие значительно большего количества, по сравнению с общей популяцией, числа нервных стволов дорзального пучка пениса у пациентов с ПЭ, — продолжает проф. Н. Д. Ахвледиани. — Избыточная иннервация приводит к более высокой чувствительности полового члена, что обуславливает малую продолжительность фрикционной фазы коитуса до момента эякуляции.

Центральные причины преждевременного семяизвержения связаны с недостатком серотонина в синаптических щелях серотонинэргических нейронов церебрального эякуляторного центра. Это зависит от активности нейрональных серотониновых рецепторов и строения белка, называемого транспортером серотонина. Предполагается, что центральная регуляция эякуляции может нарушаться вследствие психогенных причин.

— Также первичное преждевременное семяизвержение связывают с некоторыми аномалиями развития крайней плоти: короткой уздечкой полового члена и функциональным фимозом, которые вызывают дискомфорт во время коитуса и вынуждают пациента быстрее достигать эякуляции, — поясняет проф. Н. Д. Ахвледиани. — В таких случаях, соответственно, показано хирургическое лечение.

Вторичная форма заболевания носит приобретенный характер и может сочетаться с такими заболеваниями, как хронический простатит, эректильная дисфункция и гипертиреоз. Ожирение, сахарный диабет и гиперактивный мочевой пузырь могут повышать риск развития ПЭ, однако данные по этому вопросу пока представлены в литературе ограниченно.

В рекомендациях EAU отмечено, что при лечении вторичной формы ПЭ необходимо исключить наличие ЭД и простатита. Основными методами диагностики ПЭ являются тщательный сбор медицинского и сексуального анамнеза, определение ВИЗС и физикальное исследование. 

Таблетка от ПЭ

Фармакотерапия — это основа лечения ПЭ, отмечено в рекомендациях EAU. Однако до сих пор единственным лекарственным препаратом, имеющим показание для лечения пациентов с ПЭ, остается дапоксетин. Он относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). В отличие от других препаратов данной группы, дапоксетин не обладает накопительным эффектом, что значимо выделяет препарат на фоне других лекарственных средств. Дапоксетин воздействует на центральные причины ПЭ, о которых уже было сказано выше.

— Именно короткий период полувыведения дапоксетина позволяет безопасно применять его при любой форме ПЭ, требующей назначения СИОЗС, — объясняет Н. Д. Ахвледиани.

СИОЗС появились в урологической практике в 70-х годах и действительно изменили представление о консервативной терапии ПЭ. С 1990-х годов урологи отмечают «фармакологический бум»: препараты из группы СИОЗС начинают широко применять не по психиатрическим показаниям, а off-label — при ПЭ.

— Ранее для лечения ПЭ использовались СИОЗС, имеющие длительный период действия, из-за чего проявлялись тяжелые нежелательные явления вплоть до повышения риска суицида, — рассказывает проф. Н. Д. Ахвледиани.

Короткий период полувыведения — одно из достоинств дапоксетина, позволившее применять препарат для лечения ПЭ. Однако из-за короткого периода полувыведения дапоксетин приходится применять регулярно или по требованию (on demand), что может снижать комплаентность пациентов, в том числе и из-за финансового бремени [8].

— Проблема снижения комплаентности вследствие высокой стоимости в большей степени актуальна для Европы и США, — отмечает проф. Н. Д. Ахвледиани. — В Российской Федерации с осени 2017 года производится и продается официальный препарат МНН дапоксетина — Примаксетин®, стоимость одной таблетки которого в среднем составляет около 100 руб., что для большинства пациентов не становится фактором ограничения.

Начальная дозировка препарата составляет 30 мг, однако в отсутствие желаемого эффекта врач может повысить дозировку до 60 мг. Эксперты также обращают внимание, что действие препарата продолжается 1,5–2 часа, и это необходимо учитывать при применении по требованию. Кроме того, согласно инструкции, препарат показан пациентам в возрасте от 18 до 64 лет. Он входит в список «Б»
и доступен для назначения отечественными урологами, что полностью соответствует клиническим рекомендациям EAU.

EAU отмечает, что из всех лекарственных средств для лечения ПЭ предназначен только дапоксетин, но допускает и применение препаратов, которые не предназначены для терапии ПЭ. По словам экспертов, со всеми назначениями off-label стоит быть предельно осторожными, так как они требуют соблюдения дополнительных условий.

— Согласно рекомендациям, возможно назначение местных анестетиков (спреи
и гели на основе лидокаина и прилокаина) за 20–30 мин до полового акта, которые в сочетании с поведенческой терапией дают приемлемый эффект при ПЭ, — рассказывает Б. Р. Гвасалия. — Согласно EAU, возможно также применение ингибиторов ФДЭ-5, которые, однако, достоверно не влияют на ВИЗС, но повышают уверенность, снижают тревожность и уменьшают рефрактерный период до повторной эрекции. Мы применяем ингибиторы ФДЭ-5 при ПЭ с сопутствующими симптомами ЭД.

Проф. Н. Д. Ахвледиани обращает внимание, что заменять дапоксетин другими СИОЗС нельзя. Несмотря на их присутствие в рекомендациях EAU, назначение СИОЗС возможно при наличии психиатрического диагноза. Если же вопрос касается только эякуляторого нарушения, то из всей группы СИОЗС андролог может назначать только дапоксетин, который в РФ представлен препаратом Примаксетин®. 

Препараты из группы ингибиторов ФДЭ-5 также не предназначены для лечения ПЭ,
и поэтому при отсутствии нарушений эрекции их применение нецелесообразно.

— С анестетиками ситуация неоднозначна, — продолжает проф. Н. Д. Ахвледиани. — Если с помощью биотезиометрии полового члена подтверждена высокая чувствительность головки, то вполне обоснованно местное применение локальных обезболивающих для ее снижения. 

Перспектива и альтернатива

В качестве перспективных препаратов для лечения ПЭ в литературе отмечаются ботулотоксин, адреноблокаторы и антагонисты окситоциновых рецепторов [9]. По мнению проф. Н. Д. Ахвледиани, препараты отмеченных групп вряд ли смогут составить конкуренцию дапоксетину, расширить арсенал терапевтических опций или разрешить проблемные стороны терапии ПЭ.

В интервью УС эксперты отметили, что ожидания в отношении альфа-блокаторов основаны на их эффекте угнетения фазы эмиссии эякулята, однако часто на первый план выходит другой эффект этих препаратов, который выражается в ретроградной эякуляции. А так называемый «сухой оргазм» является довольно сильным психотравмирующим фактором, едва ли менее значимым, чем ПЭ.

— С другой стороны, положительный эффект в плане эякуляторной функции на фоне приема селективных альфа-блокаторов может быть связан и с улучшением симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у соответствующей группы пациентов, — отметил Б. Р. Гвасалия. — В любом случае необходимы дальнейшие мультицентровые плацебо-контролируемые исследования в этом направлении.

В современных рекомендациях по лечению ПЭ хирургическое лечение не рассматривается в качестве возможной альтернативы консервативной терапии. В гайдлайнах EAU и AUA даже не упоминают о хирургических методах коррекции нарушений эякуляции, но в ряде случаев такой подход может помочь, единогласны эксперты. Например, пациентам, у которых неэффективна терапия СИОЗС или выражены нежелательные явления, может быть предложена селективная денервация головки полового члена.

Эксперты обращают внимание, что селективная пенильная денервация — это наиболее агрессивная методика лечения первичной ПЭ, не ассоциированной с frenulum breve, и она может быть выполнена исключительно при подтвержденной с помощью биотезиометрии и лидокаинового теста гиперсенситивности гландулярной части пениса.

— При вторичной ПЭ выполнение селективной денервации не только неэффективно, но и опасно, — обращает внимание Б. Р. Гвасалия. — Денервация чревата серьезными осложнениями в виде полной потери чувствительности полового члена и ЭД, поэтому должна выполняться опытными специалистами с микрохирургическими навыками. 

В качестве менее рискованной альтернативы можно рассматривать аугментацию головки полового члена путем введения препаратов гиалуроновой кислоты. 

Применение агрессивных методик (в том числе нейротомии и гелевой имплантации) при вторичной ПЭ не только малоэффективно, но и может ухудшить эрекцию пациента. Более того, если до недавнего времени считалось возможным проведение циркумцизио при любых вариантах ускоренной эякуляции, то сейчас показано, что данная операция может помочь только при короткой уздечке полового члена. 

Эпидемиология индустрии

«Люди, создающие критерии заболевания и предлагающие лечение, зачастую являются одними и теми же лицами, близко связанными с фармкомпаниями [...]. Страдальцы испытывают облегчение, избавляясь от чувства вины и переходя к пониманию, что их проблема — медицинская и поддающаяся лечению, в то время как критики говорят о спекуляции», — пишут Ilva Söderfeldt et al., отмечая неоднозначность самого диагноза.

Но необходимо обратить внимание, что если полвевка назад под критерии ПЭ можно было подвести и здорового мужчину, но сейчас — нет.

Для диагностики ПЭ существуют четкие временные интервалы, по разным шкалам определяемые в диапазоне 1–3 минуты. Более структурированы и этиологические факторы ПЭ, описанные выше.

— Задача врача — четко отличать болезнь от неправильного восприятия эякуляторной функции или завышенных ожиданий мужчины, — подчеркивает проф. Н. Д. Ахвледиани. — Неслучайно сегодня отдельно выделяют такое состояние, как субъективная форма ПЭ, когда продолжительность полового акта более чем нормальная, но по каким-то причинам она не удовлетворяет пациента.

Кроме того, есть также вариабельная форма ускоренной эякуляции, при которой длительность коитуса может быть изредка недостаточной (менее 3 минут). Но такие «осечки» характерны и для здоровых мужчин и не требуют никакого лечения.

По мнению опрошенных экспертов, в РФ отмечается низкий уровень осведомленности о ПЭ, а также избыточно агрессивный подход в ситуациях, которые не требуют этого.