Перелом гортани у подростка

Гортань — один из жизненно важных органов, находящийся на пересечении дыхательного и пищеварительного трактов, а также обеспечивающий звуковоспроизведение, необходимое для вербального общения и идентификации. Хотя ее травмы и редки, но выявлять их тем более необходимо.

Гортань — полое воздухоносное образование, состоящее из хрящевого каркаса, у взрослых располагается на уровне IV–VI шейных позвонков. С помощью связок и мышцона подвешена к подъязычной кости. Ее строение и фиксация к другим мышцам, идущим к лопатке, грудине и шиловидному отростку, обеспечивают подвижность гортани, а при травмах и определенный уровень амортизации. Окостенение хрящей гортани происходит примерно в 20 лет. Травма гортани у взрослых встречается редко (1 на 30 000 обращений за медицинской помощью), а самые частые ее причины — автомобильная авария, спортивная травма, драка, падение поверхностью шеи на тупой твердый предмет, повешение и физическое насилие. Повреждение возникает при значительной силе удара, нанесенного с высокой скоростью. До 80–90 % травм, переломов, вывихов и отрывов гортани развиваются в результате травмы тупым предметом на высокой скорости. Частота переломов хрящей гортани колеблется от 0 до 67 % случаев, причем такое повреждение может возникнуть и по нетравматическим причинам (баротравма). По закону Бернулли в узком месте скорость потока воздуха увеличивается. При сильном выдохе (чихании и кашле, синхронизированными с внезапным и сильным закрытием голосовой щели) под голосовыми складками создается высокое внутрипросветное давление. Оно может вызывать гематому голосовых складок, а иногда и перелом хрящей гортани.

Средний возраст пациентов с травмой гортани — от 34 до 37 лет (в диапазоне от 14 до 84 лет). Чаще всего встречается перелом щитовидного хряща. Летальность составляет примерно 1 % и зависит от тяжести травмы. Перелом перстневидного хряща (в виде сплошного кольца, окружность которого может блокироваться возникшей гематомой) способен привести к смерти у многих пациентов из-за обструкции дыхательных путей. Опасен также отек мягких тканей, нарастающий в течение 6 часов.

Травмы гортани у детей случаются крайне редко по сравнению со взрослыми, что объясняется анатомическими и поведенческими особенностями. Гортань ребенка находится на уровне IV шейного позвонка и защищена нижней челюстью. Хрящ относительно эластичный, нет и окостенения, поэтому вероятность перелома мала. Область гортани — одна из рефлексогенных зон. Особенно важна синокаротидная зона, топографически проецирующаяся в сонном треугольнике шеи, где располагаются сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена. При травме гортани, даже если не выявляются признаки ее повреждения, возникает шок, который может привести к рефлекторной остановке дыхания, сердечной деятельности, кратковременной потере сознания и даже летальному исходу. Аналогичный шокогенный механизм имеется и у солярного рефлекса. Травмы гортани бывают открытые и закрытые. Первые дают высокий процент летальности из-за асфиксии и массивного кровотечения при ранении крупных сосудов шеи. Тяжесть состояния при закрытой травме гортани определяется прежде всего нарушениями дыхания. Ее характерные признаки — дисфония/ афония (охриплость/отсутствие голоса), дисфагия (нарушение глотания), одинофагия (боль при глотании).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент С., 16 лет 7 месяцев, обратился в нашу клинику с жалобами на боль при глотании и охриплость. Из анамнеза: утром в день обращения, играя с 5‑летним братом, получил случайный удар ногой в шею, после чего возникли боль при глотании и охриплость При осмотре оториноларингологом отмечаются незначительная болезненность при тракции гортани и глотании, афония. При осмотре ушей, глотки и носа патологии не выявлено.

Проведена диагностическая фиброназофаринголарингоскопия. При осмотре гортани острых воспалительных изменений не выявлено: она симметрична, слизистая оболочка розовая, чистая, надгортанник по средней линии, валекулы и грушевидные синусы свободны, черпаловидные хрящи подвижны с обеих сторон, голосовые складки серые, блестящие, при фонации несмыкание в задних отделах. Видимая часть трахеи не изменена.

Учитывая травму гортани в анамнезе, а также афонию при отсутствии островоспалительных изменений, пациенту с диагнозом «Закрытая травма гортани» было показано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов шеи. Лучевые исследования подтвердили перелом правой пластинки щитовидного хряща в переднем отделе, наличие гематомы по внутренней поверхности правой пластинки щитовидного хряща, асимметрию голосовых складок. Пациент с диагнозом «Закрытая травма гортани. Перелом правой пластинки щитовидного хряща. Гематома внутренней поверхности правой пластинки щитовидного хряща» госпитализирован в ЛОР-отделение с круглосуточным наблюдением, где проводилась системная антибактериальная (цефтриаксон 1 г + 0,9 % NaCl 20 мл внутривенно 2 раза в день № 5) и кортикостероидная терапия (дексаметазон по схеме 16 мг — 16 мг — 12 мг — 12 мг — 8 мг — 8 мг — 8 мг внутривенно 1 раз в день). На следующие сутки после травмы проведена ларингоскопия: вход в гортань свободный, слизистая оболочка розовая, правая голосовая складка красно-синего цвета, отечна. Смыкание при фонации неполное. На 2‑й день после травмы проведена также КТ органов шеи, подтвержден диагноз «Перелом правой пластинки щитовидного хряща с гематомой объемом около 3,5 мл». Выписан на 8‑й день со значительным улучшением. Дисфония сохранялась в течение трех недель, в дальнейшем голосовая функция восстановилась полностью. Хотя травмы гортани у детей и редки, последствия могут оказаться такими же серьезными, как у взрослых. Пациенты с травмой шеи с дисфонией и/ или дисфагией и/или одинофагией даже при отсутствии признаков нарушения дыхания должны быть госпитализированы в круглосуточный стационар для наблюдения не менее 24 часов из-за опасности нарастания нарушения дыхания, обусловленного отеком мягких тканей или гематомой

Список литературы находится в редакции