Надежды на полноценную жизнь и возвращение физической активности после операции эндопротезирования часто заканчиваются многоэтапной ревизионной артропластикой вследствие перипротезной инфекции. О факторах риска этого осложнения и различных стратегиях лечения рассказал заведующий отделением гнойной хирургии Клинической больницы им. В.П. Демихова, врач-травматолог Пулад Шах-Зарович ЛЕВАЛЬ.

— Пулад Шах-Зарович, начнем с определения: что такое перипротезная инфекция? Отличается ли наше понимание этой патологии от определения Европейского общества по инфекции костей и суставов 2018 года?

— Если мы говорим про определение, то перипротезной, или периимплантной, инфекцией считают любое бактериальное или грибковое поражение, связанное с эндопротезированием. Виновником может быть имплантат, винты, нитки — короче, любое инородное тело, несущее на своей поверхности микроорганизмы. В то же время для подтверждения диагноза в соответствии с определением Европейского общества по инфекции костей и суставов нужен хотя бы один критерий из перечисленных: гной или свищ в области сустава, повышение количества лейкоцитов в суставной жидкости (>2000/мл или >70 % нейтрофилов), микробиологическое и гистологическое подтверждение инфекционного агента в тканях или синовиальной жидкости.

Основной признак перипротезной инфекции — это наличие открытой раны, сообщающейся с полостью эндопротеза, или свища, который проникает в полость сустава, что подтверждается данными фистулографии, КТ- или рентген-фистулографии. Могут быть также малые признаки: лабораторные (выявление маркеров воспаления, рост микроорганизмов при посеве синовиальной жидкости) или клинические (боль, отек, воспаление, нарушение функции).

Подтверждением периимплантной инфекции служит также нестабильность сустава, о чем будут свидетельствовать лизис костной ткани, неправильная ориентация компонентов эндопротеза, подтверждаемые рентгенологически. Может быть и обратная картина — оссификация, воспалительная реакция в надкостнице в зоне воспаления. В более сложных случаях следует обратиться к КТ или МРТ, которые должны выполняться в режиме металлоподавления. Это чрезвычайно информативное исследование, благодаря которому можно выявить не только признаки воспалительных изменений, но и наличие затеков. Это очень помогает при планировании дальнейшей операции.

Иногда приходится прибегать и к таким исследованиям, как сцинтиграфия, ПЭТ-КТ. Это происходит в случаях, когда наблюдаются лабораторные или клинические признаки бактериальной инфекции (снижение массы тела, субфебрилитет, ночная потливость, ознобы), но местная реакция тканей в области имплантата отсутствует. Тогда визуализация зоны, где происходит накопление меченной изотопом глюкозы, области повышенной васкуляризации, помогает найти очаг инфекции.

Случается и так, что пациент не хочет давать согласие на ревизию имплантата просто из-за страха новой операции и вероятности потерять протез. Тогда сцинтиграфия или ПЭТ-КТ — это единственный вариант найти проблемную зону и убедить больного в необходимости ревизии.

— Насколько часто встречается инфицирование сустава после тотального эндопротезирования?

— По данным мировой статистики, перипротезная инфекция осложняет 1–2 % первичных вмешательств по эндопротезированию. При ревизионных операциях, обусловленных дисфункцией или инфицированием имплантата, доля осложнений значительно выше — до 15 %. Это связано и с большим объемом операции, и со сложностью установки нового имплантата, и с состоянием окружающих мягких тканей. В любом случае повторные операции всегда увеличивают риск осложнений.

— Насколько сложно определить причину воспаления, является ли этот процесс асептическим или инфекционным?

— За основу дифференциальной диагностики септических и антисептических процессов в первую очередь следует принимать клинические проявления, жалобы пациента. Воспаление всегда сопровождается болью, но ее характер будет отличаться в зависимости от причины воспаления. При асептических осложнениях, вызванных нестабильностью эндопротеза, боль возникает в ответ на механическое воздействие, микродвижения имплантата.

В случае септического осложнения боль беспокоит и в покое, причем она носит локальный характер. Пациенту трудно найти удобное положение тела — независимо от нагрузки, в любое время дня и ночи. Может возникать миофасциальный синдром. Характерны также изменения со стороны кожных покровов: пастозность, гиперемия, наконец, флегмонозные симптомы, при наличии которых уже не составляет труда поставить диагноз.

Очень важный признак, особенно на ранних этапах септического процесса, — подъемы температуры. Они обычно возникают при хроническом процессе — это может быть субфебрилитет, ночная потливость. При таких симптомах необходимо лабораторное подтверждение воспалительного процесса с определением СРБ, СОЭ, тромбоцитов. Более специфическими маркерами считают прокальцитонин, ИЛ‑6, D-димеры. В качестве дополнительного может быть рекомендовано микробиологическое исследование аспирационного материала.

— В каких случаях вы прибегаете к аспирации?

— При отсутствии клинических признаков воспаления, инфекционного поражения в области эндопротеза я не рекомендую делать аспирационную биопсию. Ведь это инвазивный метод — он всегда сопряжен с ненужным риском, особенно при любых местных инфекционных процессах, например рожистых воспалениях. Если же есть уверенность в септическом характере изменений в области протеза, то, конечно, для верификации микроорганизма и планирования тактики лечения биопсия необходима.

— В какой период чаще всего возникают перипротезные осложнения?

— Условно их можно разделить на две группы: ранние (в течение месяца) и поздние — они могут развиться через полгода-год и даже более. Более точно сроки и причины возникновения осложнений хорошо прописаны в классификации D.T. Tsukayama (1996). Она дает четыре типа инфекции: острая периоперационная (менее 4 недель), поздняя хроническая (от 4 недель до года), острая гематогенная (от года и более) и положительная периоперационная культура (рост в посевах из двух и более интраоперационных образцов тканей). Такое деление, на мой взгляд, наиболее точно отражает причину осложнений.

— Какие факторы риска следует принимать во внимание до операции эндопротезирования и как можно снизить вероятность перипротезных осложнений?

— Ожирение в первую очередь. Излишний вес не только служит причиной несоразмерной нагрузки на суставы, но и ведет к увеличению времени операции. Сахарный диабет также способствует развитию осложнений, и причина не только в микроангиопатии, но и в легкости размножения микрофлоры в условиях повышенного содержания глюкозы. Естественно, надо обратить внимание на стопы пациента: трофические язвы служат противопоказанием для операции.

Один из факторов риска — предшествующее инвазивное лечение. Часто пациентам делают внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов или гиалуроновой кислоты. Артроскопия, которая была проведена, например, год или два назад, также может стать причиной хронической инфекции и обусловить послеоперационные осложнения.

Я всегда принимаю во внимание и наличие рубцовых изменений в зоне предполагаемого протезирования: они, безусловно, повышают риски контаминации. Заживление в этих случаях ухудшается, и возникновение диастаза способствует проникновению бактерий в рану.

— Вы рекомендуете пациентам какие-то мероприятия для снижения риска перипротезных инфекций?

— Исключение всех потенциальных очагов инфицирования. В прежние времена были более жесткие критерии отбора к плановому эндопротезированию. Они предусматривали санацию полости рта, ЛОР-органов, купирование воспалительных процессов. Это связано с тем, что возможен гематогенный занос инфекции в область эндопротеза. А если патогенный микроорганизм «сел» на инородное тело, он будет там образовывать колонии в виде биопленки, справиться с которой почти невозможно.

— Роль каких микроорганизмов представляется ведущей? Насколько резистентная к антибиотикам флора влияет на планирование первичной или ревизионной операции?

— Я с огромной уверенностью могу сказать, что нам уже в самое ближайшее время грозит катастрофа, связанная с наличием высокорезистентной флоры после первичных хирургических вмешательств. И если раньше в 70 % случаев послеоперационные имплант-ассоциированные инфекции были связаны с золотистым стафилококком, то сейчас это большая редкость. Гораздо чаще приходят пациенты с высокорезистентной и, что хуже, грамотрицательной инфекцией, а еще хуже — суперинфекцией. И это действительно беда, потому что в таком случае мы говорим уже не о двухэтапном ревизионном вмешательстве, а о трех, четырех и даже пяти этапах.

Нам приходится применять комбинации очень сильных антибактериальных препаратов, которые дают высокую долю побочных явлений, в первую очередь псевдомембранозного колита. А если учесть, что и до операции пациент мог месяцами принимать антибиотики, то его вероятность возрастает еще более. Случается, что мы не можем проводить адекватную послеоперационную антибактериальную терапию — а это курс продолжительностью 8–14 недель — поскольку у пациента развивается антибиотик-ассоциированная диарея.

— Что лежит в основе выбора антибактериального препарата при поступлении пациента на ревизионное вмешательство?

— Высокая активность инфекционного процесса требует эмпирического подхода с назначением системной антибактериальной терапии и ее последующей эскалацией по результатам микробиологического исследования. Таким же образом следует поступать, если на фоне острого воспалительного процесс все же есть шанс сохранить эндопротез.

Отдельно следует выделить пул пациентов (это 15–20 % всех поступивших больных), которым назначают эмпирическую антибиотикотерапию, не дожидаясь верификации возбудителя. Если наблюдаются все признаки инфекции, то отрицательный результат посева не говорит об отсутствии перипротезной инфекции.

— Зависит ли риск осложнений от качества имплантата, цемента?

— Качество цемента лишь опосредованно влияет на возможность осложнений. Если появляются микротрещины и он начинает крошиться, то это приводит к нестабильности, расшатыванию эндопротеза. Современные марки цемента более устойчивы к разрушению и лучше интегрируются в костную ткань. На риске инфицирования не отражается, как мне кажется, ни качество цемента, ни модель имплантата. Главное — профилактика занесения микроорганизмов.

— Какая тактика лечения может быть предусмотрена при развитии поздних септических осложнений?

— Все зависит от срока с момента манифестации перипротезной инфекции. Если это 3‑недельный промежуток (неважно, когда — в течение месяца после операции или через 15 лет вследствие гематогенного заноса возбудителя), у нас есть возможность сохранить эндопротез. Классический метод в этом случае предусматривает сухую ревизию. При этом мы не трогаем стационарные компоненты, а удаляем только модульные части — вкладыши, головки. Проводим хорошую санацию, формируем депо антибиотиков в полости эндопротеза и закрываем рану в надежде на то, что последующая системная антибактериальная терапия позволит сохранить эндопротез. Все это возможно, конечно, при компенсированных хронических заболеваниях и чувствительности к антибиотикотерапии.

Если после манифестации инфекции прошло более 3 недель, то можно рассматривать два варианта лечения: одноэтапное или многоэтапное ревизионное эндопротезирование. Возможность одноэтапного вмешательства я рассматриваю лишь при хорошей чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Кроме того, многие пациенты в силу возраста, соматических патологий не могут перенести несколько операций, и им грозит полное удаление эндопротеза, ампутация и подобные осложнения.

В современных реалиях длительный инфекционный процесс, с моей точки зрения, это всегда необходимость многоэтапного подхода. Зона трансфлокации бактерий из очага инфекции в окружающие ткани довольно большая, примерно 3–5 см, и, чтобы удалить их, нам необходима высокая степень хирургической агрессии. По сути это как онкологически выверенная операция: убирается очень много костных и мягких тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Все компоненты эндопротеза — и ножка, и чашка — тоже подлежат удалению.

— Риск инфицирования при повторной имплантации протеза должен быть сведен к минимуму, что требует длительной антибиотикотерапии. С вашей точки зрения, какой период между этапами вмешательства оптимален?

— Я рекомендую делать повторную имплантацию не раньше чем через полгода. Чтобы оценить эффективность антибиотикотерапии и риск микробного заражения, использую три контрольные точки: через 1, 3 и 6 месяцев. Через месяц назначаю выполнение рентгенограммы и лабораторные анализы. Общий клинический анализ крови (СОЭ) позволяет судить об активности воспалительного процесса, биохимический — о функции печени и почек. Через 6 месяцев обязательно пунктирую сустав для выявления возможных возбудителей.

— Какие методы позволяют усилить эффективность антибиотикотерапии?

— Хорошим вариантом микробной деконтаминации можно считать установку антибактериального спейсера в период между удалением инфицированного эндопротеза и установкой нового. Спейсеры могут быть разные, я предпочитаю использовать заводские. Промышленные конструкции, с моей точки зрения, обладают существенными преимуществами перед самодельными.

Во-первых, они обладают большей прочностью, тогда как самодельные могут разрушаться из-за воздушных каверн, которые возникают при смешивании цемента руками.

Второй важный аспект заключается в длительности «работы» спейсеров. В заводских условиях антибиотики распределяются по их поверхности более равномерно, а формула и концентрация препаратов позволяют им намного агрессивнее воздействовать на патогенную флору, чем при внутривенном введении. Отличается и время воздействия антибактериальных компонентов. В самодельном антибиотик поступает в ткани не более 10 дней, в промышленном — до 4 месяцев.

Существует, конечно, много технологий, которые позволяют бороться с послеоперационными инфекционными осложнениями. Однако нам все время приходится с ними соревноваться, кто победит. Поэтому лучшая тактика, конечно, — максимально снизить риск занесения возбудителей в область эндопротеза.