Персонифицированная терапия как новая стратегия лечения хронической боли в онкологии

Вопросы терапии хронического болевого синдрома (ХБС) у онкологических пациентов сохраняют свою остроту и актуальность, а современные научные достижения привели к пересмотру прежних подходов к проблеме купирования боли в онкологической практике. Предлагаем вашему вниманию обзор выступлений и публикаций на эту тему ведущего в нашей стране специалиста по данной проблеме — доктора медицинских наук Гузели Рафаиловны Абузаровой, подготовленный нашим корреспондентом — кандидатом медицинских наук Александром Рыловым.

МАСШТАБНАЯ ПРОБЛЕМА

О важности поиска и внедрения новых стратегий борьбы с болью говорят даже сухие цифры. В 2019 году в России на учете состояли 3 928 000 пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО), их 5-летняя выживаемость составила 55,3 %, одногодичная летальность — 21,7 %, умерли от ЗНО 294 400 пациентов. Исходя из этих данных, число пациентов с ХБС складывается из 90 % от умерших за 2019 г. (это 265 тыс.) и 55 % получающих противоопухолевое лечение (около 1 млн 75 тыс.) В целом выходит, что более 1 млн 300 тыс. пациентов (без учета находящихся в ремиссии 5 лет и более) нуждаются в лечении болевого синдрома. Следовательно, в одном только 2019 году в нашей стране значительно больше миллиона онкологических пациентов нуждались в обезболивающем лечении, и за прошедшие годы меньше их не стало. Это значит, что речь идет о медико-социальной проблеме огромного масштаба!

Алгоритм терапии ХБС у онкологических пациентов был разработан около 25 лет назад. Согласно так называемой лестнице обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) оно должно проводиться в зависимости от интенсивности боли. Однако благодаря многочисленным исследованиям, проведенным за последние четверть века, расширилось понимание причин боли в онкологии, появились новые препараты для ее ремиссии, причем их количество быстро растет.

Возникли инновационные методики лечения ЗНО и новые противоопухолевые средства, использование которых сопровождается регрессией боли. Кроме того, результаты лечения большинства онкологических больных кардинально улучшились. Сегодня многие из них преодолевают 5-летний рубеж выживаемости, что предполагает (по крайней мере у части пациентов) более длительный поединок с болью. Появился отдельный контингент онкологических больных — пациенты, перенесшие противоопухолевое лечение и находящиеся в стойкой ремиссии.

Так возникли необходимые условия для пересмотра рекомендаций по терапии боли в онкологической практике с учетом современных реалий и возможностей. Работа над новыми рекомендациями ВОЗ длилась более 5 лет и была закончена в 2018 г. В феврале 2019 г. документ под названием «Рекомендации ВОЗ по фармакологическому и лучевому лечению онкологической боли у взрослых пациентов и подростков» стал доступен на сайте ВОЗ.

В нашей стране клинические рекомендации (КР) «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» были разработаны двумя годами раньше и размещены в рубрикаторе Минздрава в 2016 г. Хотя эти рекомендации касаются терапии боли у всех паллиативных пациентов, а не только онкологических, они но до сих пор остаются основополагающим документом для лечения ХБС у больных нашего с вами профиля. Обновленная версия этих рекомендаций от 2021 г. появилась в феврале 2023 г. на официальном сайте Минздрава. Идет работа над созданием весьма востребованных сегодня КР, регламентирующих терапию боли у онкологических пациентов паллиативного профиля. Современные рекомендации основаны на новой стратегии терапии ХБС, которая позволяет подобрать наиболее эффективные схемы обезболивания с минимальным числом нежелательных явлений (НЯ).

ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ

На раннем этапе диагностики ЗНО на боль (как правило, слабую или умеренную) жалуются 50 % пациентов, а на поздних стадиях ее распространенность возрастает до 75 %. Недавний метаанализ показал, что частота ХБС у перенесших противоопухолевое лечение составляет в среднем 33 %. Чаще всего боль выявляется при злокачественных новообразованиях:

• головы и шеи (67–91 %);

• предстательной железы (56–94 %);

• матки (30–90 %);

• мочеполовой системы (58–90 %);

• молочной железы (40–89%);

• поджелудочной железы (72–85 %).

Боль, обусловленная противоопухолевой терапией, как правило, имеет нейропатический характер. Частота ее возникновения зависит от вида проводимого лечения:

• послеоперационный ХБС — 10–30 %;

• химиоиндуцированная периферическая полинейропатия — 60–68 %;

• боль, обусловленная радиотерапией, — 10–15 %.

Как известно, боль делят на острую и хроническую. Острой считается боль, обусловленная основным заболеванием или травмой и прекращающаяся по мере выздоровления и заживления ран. Если боль беспокоит в течение 3 месяцев и более, речь уже идет о ХБС. Теперь она становится самостоятельной болезнью и может продолжаться даже после устранения вызвавшей ее причины.

Кроме острой и хронической в онкологии выделяют еще один особый вид боли — прорывную, а именно эпизоды сильной боли у пациентов, получающих опиоидную терапию в режиме, который сдерживает ХБС на уровне слабой боли. Контроль за прорывами боли осуществляют короткодействующими препаратами. Это способствует лучшему управлению такой болью и не требует коррекции доз пролонгированных опиоидов.

Наиболее востребована в клинической практике патогенетическая классификация боли, опубликованная в последних рекомендациях ВОЗ–2018 (табл.).

Первичная оценка и систематический мониторинг боли у онкологического пациента требуют уточнения следующих данных:

1. Число и локализация очагов боли.

2. Длительность предшествующего болевого анамнеза.

3. Эффективность предшествующей анальгетической терапии.

4. Применяемые анальгетики.

5. Влияние боли на физическую активность, а также на продолжительность ночного сна, на возможность приема пищи и пр.

Для оценки интенсивности боли и эффективности лечения прибегают к нумерологической оценочной шкале (НОШ) или визуально- аналоговой (ВАШ). Пациенту предлагают отметить восприятие боли на шкале, что позволяет выразить оценку в баллах или процентах от 0 до 100 %. При сопоставлении полученных данных с клинической картиной и результатами инструментального обследования определяется степень интенсивности боли: слабая — от 0 до 40 %, умеренная — от 40 до 70 %, сильная — от 70 до 100 %.

При этом следует учитывать, что 30 % — это приемлемый уровень слабой боли, не оказывающей значимого влияния на качество жизни. Поэтому при терапии умеренной и сильной боли следует стремиться не к купированию ее до нуля, а к достижению приемлемого уровня в 20–30 %. В диагнозе следует указать причину и происхождение боли (нейропатическая, ноцицептивная, смешанного генеза).

БЕЗБОЛЕВАЯ ФОРМА

ХБС при онкологическом заболевании возникает в результате прорастания опухоли и (или) сдавления ею окружающих здоровых тканей и структур нервной системы. К тому же опухоль выделяет множество токсинов, которые возбужденная нервная система воспринимает как альгогены. Болевые рецепторы взаимодействуют с продуктами метаболизма опухолевых клеток, медиаторами повреждения или воспаления тканей — в результате происходит сенситизация нервной системы по типу аллергической реакции, благодаря чему даже неболевые импульсы воспринимаются как болевые.

Важно, что боль при онкологической патологии лишена биологической целесообразности, поскольку не выполняет защитной функции. Напротив, при ее длительном существовании формируется извращенное патологическое восприятие болевых импульсов, ведущее к нарушениям функций органов и систем в организме больного.

Клиническая картина боли зависит от пораженного органа, конституции пациента, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Более 70 % людей с генерализованными формами опухолевого процесса отмечают более двух патофизиологических видов болевых ощущений. Помимо соматических расстройств одной из причин боли при онкологической патологии служат психогенные реакции, способные провоцировать или усиливать болевые ощущения у пациентов. Само противоопухолевое лечение также может становиться причиной боли. Например, после удаления ЗНО у 10–20 % пациентов развиваются постоперационные рубцы или спайки, из-за которых может возникать боль, в том числе нейропатическая. Другой пример — постмастэктомический болевой синдром, когда молочная железа уже удалена и проведена реконструктивная операция, а спустя 3 месяца появляется невыносимая боль. Она связана с тем, что происходит регенерация пересеченных нейрональных структур и возникают микроневромы, которые становятся источником сильной боли.

После химиотерапии практически всегда развиваются двигательные и сенсорные нарушения — как с выпадением, так и усилением чувствительности (нейропатическая боль по типу герпетической невралгии, когда больные не могут прикоснуться к соответствующей области).

И все же, в отличие от слабости, которая является обязательным симптомом метастатического рака, боль у онкологических пациентов встречается не всегда. В нескольких процентах случаев встречаются безболевые формы даже очень распространенных опухолевых процессов. От чего это зависит — пока остается тайной. Возможно, существует наследственная предрасположенность, генетический полиморфизм восприятия нейропатической боли. Сейчас этот вопрос активно изучается. Описано уже порядка 20 генов, ответственных за восприятие боли и реакцию на обезболивающие препараты, в том числе опиоидные.

ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Упоминавшаяся выше лестница обезболивания ВОЗ, разработанная в 1986 г., остается признанным и полезным обучающим инструментом, но больше не является строгим протоколом лечения онкологической боли. Эта лестница обучала врачей безопасно и эффективно применять основные лекарства, но она в значительной степени устарела после внедрения новых методов противоопухолевой терапии, в том числе при распространенных ЗНО, новых лекарственных форм обезболивающих и новых технологий борьбы с болью (например, при метастатическом поражении костей), которые не были доступны четверть века назад.

Онкологических пациентов с ХБС можно разделить на пять групп:

1. Находящиеся в длительной ремиссии после противоопухолевой терапии.

2. Получающие радикальную терапию.

3. Получающие паллиативную противоопухолевую терапию в связи с генерализованными ЗНО.

4. Паллиативные больные с генерализованным ЗНО, возможности терапии которого  исчерпаны.

5. Паллиативные пациенты в терминальной стадии опухолевого процесса (боль в конце жизни).

При лечении больных с ХБС в длительной ремиссии после противоопухолевого лечения, а также первичных пациентов на радикальной терапии необходимо учитывать их благоприятный прогноз и длительность жизни. В тактике терапии ХБС следует приоритетно использовать неопиоидные анальгетики (НПВП, метамизол натрия, парацетамол), а опиоиды применять только в особых ситуациях (при непереносимости или противопоказаниях к использованию неопиоидных препаратов).

Поскольку в этой группе пациентов достаточно часто (от 40 % случаев) встречается нейропатический болевой синдром, в первой линии терапии необходимо применять таргетные антинейропатические средства: антиконвульсанты (габапентиноиды прегабалин и габапентин) и/или антидепрессанты (трициклические или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина).

При периферической полинейропатии больному назначают местные анестетики (например, лидокаин в виде пластыря или крема или капсаицин 8 % в виде пластырей). На второй линии терапии целесообразно назначать комбинацию опиоидного анальгетика трамадола и препаратов первой линии (габапентиноидов) и только при их недостаточной эффективности переходить на сильные опиоиды (тапентадол, оксикодон, морфин).

Рекомендации Американского общества клинической онкологии (ASCO) предусматривают выяснение рисков развития опиоидной зависимости у этой категории пациентов и контроль соблюдения режима приема препаратов. Назначая опиоидные анальгетики, необходимо оценить потенциальную опасность и пользу этих сильнодействующих средств.

Основные принципы современного использования опиоидов у онкологических пациентов с благоприятным прогнозом жизни таковы:

1. Первостепенное значение в борьбе с ХБС имеют неопиоидная терапия и немедикаментозные методы лечения боли, такие как НПВС и/или Тафалгин (пептидный анальгетик для лечения умеренного и сильного болевого синдрома).

2. Опиоиды должны использоваться лишь при условии, что преимущества их применения в купировании боли и расширении физической активности перевешивают риски их применения.

3. Лечение начинают с препаратов с наименьшим наркогенным потенциалом (трамадол + парацетамол, трамадол, тапентадол).

4. Перед началом применения опиоидов необходимо обсудить с пациентом и его родственниками цели лечения и обозначить возможность отмены данных препаратов, если польза от их приема будет ниже, чем риск побочных эффектов.

5. Назначать опиоиды следует в самых низких эффективных дозах.

6. Необходим постоянный мониторинг эффективности терапии и ее побочных эффектов, а также обсуждение с пациентами целесообразности длительной опиоидной терапии (каждый месяц или чаще).

7. При отмене опиоидов дозу препарата следует снижать ступенчато в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2018) о терапии онкологической боли.

Пациентам с благоприятным прогнозом жизни крайне важно включать в план терапии боли немедикаментозные методы, расширять физическую активность, использовать возможности психотерапии и методик расслабления.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Параллельно с фармакологическими методами обезболивания необходимо в полной мере использовать возможности противоопухолевого лечения. К ним относятся:

1. Радиотерапия (один из самых эффективных методов контроля боли при метастатическом поражении костей).

2. Ортопедические операции для стабилизации поврежденных метастазами костей скелета.

3. Стентирование желчных протоков, мочеточников, желудка, кишечника и других полых органов.

4. Внутриартериальная химиоэмболизация опухолей.

5. Внутриплевральная фотодинамическая и другие виды подобной же терапии.

6. Внутриполостная химиотерапия при канцероматозе брюшины.

7. Блокады чревного сплетения при раке поджелудочной железы.

8. Нейрохирургические блокады и методы электронейростимуляции.

Кроме того, необходимо применять другие нелекарственные методы терапии боли и коррекции качества жизни пациента. Прежде всего речь идет об уже упоминавшемся выше повышении физической активности. Стимуляция активности и подвижности, смена деятельности, улучшение кровоснабжения положительно воздействуют на способность организма самостоятельно подавлять боль. При этом повышается эластичность и расширяются функциональные возможности тканей, в частности мышц или межпозвонковых дисков. Техники релаксации важны для расслабления мышц и снижения уровня общего физического напряжения. Чтение, музыка, встречи с друзьями, медитация, танцы и прогулки — вот примеры эффективных способов расслабиться.

Психологическая терапия направлена на изменение поведения и образа мыслей, которые способствуют развитию боли. В результате она занимает все меньше места в повседневной жизни пациента, а на первый план выходят другие, более важные сферы жизни. Сочетание физической активности, психотерапевтического и медикаментозного лечения называется мультимодальной терапией, которая применяется при междисциплинарном подходе.

В нашем учреждении — МНИОИ им П.А. Герцена (филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии») — успешно апробирован метод терапии хронической боли с использованием инертного газа ксенона, хорошо зарекомендовавший себя у онкологических пациентов с умеренной болью. Продолжается исследовательская работа по терапии тяжелых болевых синдромов с использованием имплантируемых программируемых интратекальных морфиновых помп. Всего с 2013 по 2022 г. проведено 236 имплантаций у 220 пациентов с онкологической и неонкологической болью; у 16 больных помпы установлены повторно из-за замены по сроку службы насосов. Примечательно, что 2 пациентки с помпами родили здоровых детей (8 баллов по шкале Апгар). Все эти меры способствуют не только уменьшению боли, но и повышению качества жизни пациентов, снижению доз обезболивающих препаратов и уменьшению их побочных эффектов.

ХБС У ВЗРОСЛЫХ ОНКОБОЛЬНЫХ

Согласно рекомендациям RUSSCO — 2023, у взрослых (в том числе пожилых) и подростков в качестве стартовой терапии болевого синдрома онкологического генеза следует использовать НПВП, пептидные анальгетики, парацетамол и опиоиды как в виде монотерапии, так и в комбинации в зависимости от клинической оценки и интенсивности боли для достижения быстрого, эффективного и безопасного ее контроля. Необходимо отметить очень важное правило — сила стартового анальгетика должна соответствовать интенсивности боли у пациента.

Для лечения боли слабой интенсивности используются неопиоидные анальгетики. Данная группа препаратов представлена «чистыми» анальгетиками (парацетамол, метамизол) и НПВП (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам, целекоксиб и т.д.), ингибирующими циклооксигеназы и образование простагландинов в центральной нервной системе (ЦНС) и периферических тканях. Ненаркотические анальгетики парацетамол и метамизол, а также кеторолак оказывают практически исключительно центральное анальгетическое действие и не обладают клинически значимым противовоспалительным эффектом. В свою очередь, НПВП за счет периферического компонента действия уменьшают перифокальное воспаление, отек и сдавление тканей (рис. 1). 

НПВП являются ко-анальгетиками и препаратами выбора в терапии костно-мышечной боли, в том числе связанной с метастазами. Согласно рекомендациям для терапии онкологической боли умеренной интенсивности показано назначение слабых или сильных опиоидов в малых дозах, в том числе в комбинации с ненаркотическими анальгетиками/НПВП, пептидными анальгетиками (рис. 2).

Боль сильной интенсивности требует применения сильных опиоидных анальгетиков. Морфин — наиболее широко применяемый препарат для терапии ХБС онкологического генеза. Могут использоваться пероральные формы морфина с немедленным (таблетки, раствор для приема внутрь) или модифицированным (таблетки и капсулы) высвобождением. Каждому пациенту доза препарата титруется до наименьшей эффективной и удовлетворительно переносимой. Фентанил в форме ТТС (пластыря) наиболее подходит больным со стабильной потребностью в опиоидах. Является терапией выбора у пациентов с нарушением глотания, обструкцией ЖКТ, плохой переносимостью морфина, низким комплаенсом к пероральной терапии морфином или другим опиоидам (рис. 3).

ПАЛЛИАТИВНЫЙ ПРОФИЛЬ

Терапия ХБС у пациентов паллиативного профиля подробно представлена в клинических рекомендациях Минздрава России «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи». Но по каким же критериям онкологического больного можно отнести в группу паллиативного лечения? На этот вопрос отвечает совместный приказ Минздрава и Министерства труда и социальной защиты от 31 мая 2019 г. № 345н/372н. Для всех паллиативных пациентов (онкологических и неонкологических) утверждены общие медицинские показания к оказанию помощи, а именно:

1. Ухудшение общего состояния, физической и/или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз его развития, несмотря на оптимальное лечение.

2. Снижение функциональной активности пациента.

3. Потеря более чем 10 % массы тела за последние полгода.

Для онкологических пациентов введены дополнительные критерии:

1. Метастатические поражения при незначительном ответе на специализированную терапию или при противопоказаниях к ней.

2. Метастазы в ЦНС, печени, легких.

3. Боль и другие тяжелые проявления заболевания.

Терапия опиоидами — основной метод лечения боли при оказании паллиативной помощи онкологическим больным. Она проводится по следующим принципам:

1. Обезболивающий препарат желательно вводить неинвазивно, следует исключить инъекции. Пероральный прием наиболее предпочтителен, также возможно трансдермальное или трансмукозальное введение. Из парентеральных путей введения основным является подкожный, а при необходимости быстрой стабилизации и быстрого контроля боли — внутривенный. Внутримышечный способ не применяется для постоянного обезболивания. Спинальное введение опиоидных анальгетиков (эпидурально и интратекально) используется у некоторых пациентов с интенсивной болью, а также при плохом ответе на терапию опиоидами.

2. Обезболивающий препарат следует вводить регулярно через определенные интервалы времени с учетом длительности действия, периода полувыведения или по часам, не дожидаясь усиления боли, а также с учетом индивидуальных особенностей пациента.

3. Дозы анальгетиков подбираются от высоких у слабых препаратов к низким у сильных анальгетиков в соответствии с лестницей обезболивания ВОЗ и интенсивностью боли.

4. Обезболивающий препарат применяют индивидуально — с учетом реакций и особенностей пациента. Контроль боли достигается путем подбора анальгетика и его адекватной дозы, обеспечивающей обезболивание до приема следующей дозы.

5. Рекомендуется применять анальгетик по ситуации, с вниманием к деталям, необходимо регулярно производить оценку эффективности терапии, использовать в полной мере адъювантные препараты, устранять возникающие побочные эффекты.

Какие препараты назначать паллиативному больному?

При слабой боли (0–4 балла по НОШ) на первой ступени ее фармакотерапии рекомендуется использовать неопиоидные анальгетики и адъювантные препараты (блокаторы ионной помпы, кортикостероиды, спазмолитики, бензодиазепины, антигистаминные, антиконвульсанты). При выборе препарата следует учитывать гепатотоксичность и нефротоксичность, присущие всем неопиоидным анальгетикам, а также гастротоксичность неселективных НПВС, риски со стороны сердечно-сосудистой системы при применении различных селективных НПВС.

При умеренной боли (4–7 баллов по НОШ) и неэффективности неопиоидных анальгетиков на второй ступени следует использовать опиоидные + неопиоидные анальгетики +/- адъюванты. Для терапии умеренной боли используют слабые опиоиды (трамадол), а также низкие дозы сильных опиоидов, в том числе морфин в суточной дозе до 30 мг.

При сильной боли рекомендуются сильные опиоидные, а при необходимости — дополнительно неопиоидные и адъювантные анальгетики. В подобных ситуациях интенсивность боли оценивается пациентом как сильная (от 7 до 10 баллов НОШ), а ее адекватный контроль не достигается регулярным приемом препаратов второй ступени и адъювантных анальгетиков.

К сильным опиоидам, зарегистрированным в нашей стране для терапии ХБС, относятся морфин, оксикодон + налоксон (Таргин), ТТС фентанила, бупренорфин + налоксон и тапентадол. Пролонгированными формами сильных опиоидов являются морфин в таблетках, комбинированный препарат оксикодон + налоксон в таблетках, тапентадол в таблетках, трансдермальные истемы (ТТС) фентанила.

Зарегистрированный в РФ таблетированный препарат бупренорфин + налоксон для сублингвального использования разрешен к применению для лечения острого и хронического болевого синдрома. У пациентов без нарушения функции глотания и явлений умеренной и выраженной почечной и печеночной недостаточности, с учетом их пожеланий, терапию сильной боли начинают с таблетированных форм (морфин и оксикодон + налоксон, тапентадол).

При подборе необходимой дозы базового обезболивания препаратами в пролонгированных формах рекомендуется проводить ее титрование препаратами короткого действия. Для подбора дозы сильного опиоида следует использовать таблетки морфина, покрытые пленочной оболочкой (морфин короткого действия), по 5 и 10 мг, или раствор морфина для перорального приема в ампулах, или морфин для подкожного (внутривенного) введения.

Подбор дозы сильного опиоида у пациентов, которые не способны глотать, можно проводить с помощью парентерального введения морфина (от 2,5 до 5 мг) с учетом возраста пациента и тяжести его состояния. Для экстренной же терапии прорыва боли на фоне приема препаратов в пролонгированных формах следует безотлагательно назначать так называемые средства спасения — опиоиды с немедленным высвобождением и коротким действием.

ИНТЕРВЬЮ СО СПЕЦИАЛИСТОМ 

У проблемы онкологической боли существует много аспектов, которые не были затронуты в данном обзоре, но профессор Г.Р. Абузарова дала небольшое интервью нашей газете, сделав несколько важных и интересных дополнений к этой публикации.

— Появились ли в арсенале препаратов для борьбы с онкологической болью новые средства среди трех групп анальгетиков: опиоидов, НПВП и психотропных лекарств?

— Еще 15 лет назад в классе психотропных препаратов (а точнее, противоэпилептических средств) были выведены на фармрынок габапентин и прегабалин. Сегодня мы настолько успешно применяем их для лечения нейропатической боли, что у части больных уже нет необходимости в наркотических анальгетиках. Важно и то, что у габапентина и прегабалина заметно лучший профиль безопасности по сравнению с применявшимися ранее в борьбе с ХБС антиконвульсантом карбамазепином и антидепрессантом амитриптилином. Производство прегабалина осваивает Московский эндокринный завод, и мы надеемся, что уже в начале 2024 года наши больные получат качественный отечественный препарат.

Наш арсенал анальгетиков для онкологических больных пополнился целым рядом действенных препаратов, поэтому считаю, что в целом в этом направлении идет весьма плодотворное развитие.

В 2014 году в нашей стране зарегистрирован и начал широко применяться опиоидный анальгетик тапентадол. Сродство тапентадола с μ-опиоидными рецепторами примерно в 50 раз меньше, чем у морфина, но анальгетическая активность тапентадола ниже только в 2–3 раза. Это связано с взаимоусиливающим действием двух механизмов, что приводит к снижению опиоидной потребности и уменьшению частоты побочных эффектов при применении тапентадола по сравнению с морфином. Механизм блокады обратного захвата норадреналина дополняет опиоидную активность тапентадола и синергически усиливает его анальгетическую эффективность. Это особенно актуально при терапии нейропатической боли, которая обычно хуже поддается влиянию опиоидов. Причем тапентадол так же хорошо контролирует ноцицептивную боль, особенно скелетно-мышечную.

Начиная с 2015 года в нашей стране был зарегистрирован другой наркотический анальгетик — Таргин, фиксированная комбинация оксикодона и налоксона. Оксикодон по своим свойствам подобен морфину, но сильнее его в 1,5 раза при приеме перорально. Оксикодон мощно воздействует на κ-опиоидные рецепторы, в отличие от морфина, влияющего преимущественно на μ-рецепторы. Чтобы уменьшить побочные эффекты Таргина со стороны ЖКТ, в это лекарство был добавлен налоксон в роли антидота в конкурентном влиянии опиоида оксикодона на перистальтику кишечника.

Не так давно в России для лечения вертеброгенного болевого синдрома был зарегистрирован препарат Неодолпассе. Это фиксированная комбинация всем известного НПВП — диклофенака, который является ЦОГ-ингибитором, а также миорелаксанта орфенадрина, действующего в том числе посредством ингибирования NMDA-рецепторов.

Думается, это интересное лекарство, и оно будет востребовано в неврологии, несмотря на некоторые неудобства в использовании (1 флакон необходимо вводить внутривенно около 2 часов); его можно будет применять при отдельных состояниях и у онкологических больных. Возможно, Неодолпассе даже сможет заменить опиоидную терапию на каком-то этапе лечения онкологической боли.

Если же говорить о совсем «молодых» препаратах на нашем направлении, то самым перспективным представляется Тафалгин — препарат для подкожных инъекций. Он имеет тетрапептидную структуру, совершенно отличную от «опиоидных молекул», является российской разработкой и не имеет зарубежных аналогов. Тафалгин действует как высокоспецифичный агонист μ1-опиоидных рецепторов, практически не влияя на другие рецепторы. Вот почему у данного препарата мало побочных эффектов, столь характерных для наркотических анальгетиков.

Клинические исследования доказали высокую эффективность Тафалгина, сопоставимую с эффективностью «золотого стандарта» обезболивания в паллиативной медицине — морфина. Причем в проведенных исследованиях препарат не вызывал ни физической, ни психической зависимости. Подтвержден благоприятный профиль безопасности Тафалгина.

Если добавить к тем препаратам, о которых я рассказала, интратекальные морфиновые помпы и разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена газовый анальгетик КсенОкс® 50 (смесь ксенона и кислорода) — пока что сложные в применении, а потому еще далекие от широкой практики, но, по-моему, перспективные методы, — то окажется, что в нашем арсенале уже достаточно мощного оружия против хронической боли. У большинства пациентов контроль над ней уже вполне достижим.

— В чем тогда заключается основная проблема в лечении ХБС?

— Почти для 30 % больных с ХБС мы не можем сразу подобрать эффективное антиноцицептивное лечение. Иногда приходится идти весьма долгим путем проб и ошибок, пока мы не найдем нужный препарат. Так происходит потому, что у разных людей существуют очень значительные различия в реакции на боль. Они обусловлены различиями в функционировании генома, детерминирующими нейрохимические особенности болевой и антиноцицептивной системы. Например, есть пациенты с ХБС, резистентные даже к высоким дозам морфина. С другой стороны, вспоминаю одну мою пациентку с тяжелым болевым синдромом, которой с 2005 года (!) в сравнительно небольших дозах хорошо помогает морфин, причем за 18 лет не развилась психическая зависимость от препарата и увеличение доз было незначительным.

Очень надеюсь на начало молекулярно-генетических исследований, которые откроют нам особенности генов, контролирующих болевую чувствительность и обезболивающие системы организма. Тогда благодаря молекулярно-генетическим анализам образцов крови можно будет подбирать оптимальный препарат для строго индивидуального лечения ХБС. С осторожностью назвала бы его таргетным, потому что он будет адресован именно тому нейрональному ансамблю, поломка которого и привела к хронизации боли у данного пациента. Тогда нам больше не придется подыскивать лекарства методом проб и ошибок, а наши пациенты смогут избежать долгих страданий.

— Насколько сегодня обезболивающие препараты доступны онкологическим больным? Выступая на медицинских форумах в середине 2010-х, вы говорили, что госконтроль в этом направлении буквально лютует и это очень мешает работе врача. А что происходит сегодня?

— В последние годы в этом направлении произошел настоящий прорыв. Были выявлены все несовершенства нашей законодательной системы в отношении легального оборота наркотических препаратов. После этого начался серьезный процесс обновления приказов Минздрава и постановлений правительства. В результате ситуация с доступностью опиоидов значительно улучшилась. 

Более того, практически с нуля была создана целая служба паллиативной помощи в регионах страны. На ее развитие, закупку средств и модернизацию материальной базы правительство ежегодно направляет 3,9 млрд руб. Но вот что меня беспокоит. Если раньше госконтроль за применением медицинских опиоидов был крайне жестким и ограничивал использование наркотических препаратов даже в тех областях, где они были крайне необходимы, то сейчас приказы Минздрава и другие нормативно-правовые акты пересмотрены в сторону увеличения доступности опиоидов для нуждающихся в них больных. Однако на местах в приказах медицинских организаций до сих пор остались прежние драконовские меры контроля за применением трамадола или промедола, которые никому больше не нужны и, более того, противоречат российскому законодательству. И от этого очень страдают врачи, а главное, наши пациенты. Все же надеюсь, что данная проблема будет решена.

                                                                                                                                        Подготовил Александр Рылов, к.м.н.