Как защитить новорожденных от COVID-19? Ответ на этот вопрос дает опыт успешной работы "красной зоны" обсервационного отделения Сургутского клинического перинатального центра в период пандемии. Правильная организация потоков пациентов, рациональная помощь во время родов и четкое выполнение разработанных правил позволили избежать случаев инфицирования новорожденных новой коронавирусной инфекцией.

ВЫЗОВ ПРИНЯТ

Организация помощи новорожденным — дело непростое, в ее процессе приходится сталкиваться со множеством вызовов. Среди них осложненное течение беременности и родов, невынашивание, преэклампсия и преждевременные роды. Пандемия коронавирусной инфекции стала новым серьезным вызовом в этом ряду: удастся ли избежать инфицирования новорожденных, не ухудшив качество помощи? В условиях значительной неопределенности (дефицит знаний о возбудителе и путях передачи инфекции, отсутствие специфических лекарственных препаратов) упор был сделан на организационные мероприятия. В рамках действующего приказа Министерства здравоохранения № 198н от 19.03.2020 (с изменениями и дополнениями), методических рекомендаций, приказов Департамента здравоохранения ХМАО-Югры руководство Сургутского клинического перинатального центра внесло значительные организационные изменения в свою работу

ORDNUNG MUSS SEIN

В соответствии с приказом главного врача "Об организации работы "красной зоны" акушерского обсервационного отделения (АОО) на период эпидемиологически неблагополучной ситуации по COVID-19" было закрыто гинекологическое отделение и на его базе организована работа "красной зоны" обсервационного отделения.

Основные положения приказа:

• структура "красной зоны" позволяет четко отграничить потоки пациентов и персонала от остальных пациентов и сотрудников перинатального центра с выделением приемного покоя, помещений родильных залов и операционных, палат отделения недоношенных детей (ОНД), отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), послеродовых палат для пациентов с подозрением на COVID-19, неблагоприятным эпидемиологическим анамнезом и установленным диагнозом COVID-19;
• определение показаний для госпитализации в "красную зону" АОО и распределение потоков пациентов в приемном покое с выделением "опасного" маршрута и направления для "условно инфицированных";
• организация бригадного принципа работы персонала "красной зоны";
• регламент допуска персонала к работе и разработка стандартных операционных процедур по использованию средств индивидуальной защиты в зависимости от категории профессионального риска.

Основные организационные мероприятия были проведены до того, как первые беременные с подтвержденной инфекцией COVID-19 поступили в стационар перинатального центра.

Показания для госпитализации в "красную зону" АОО определялись в приемном отделении в два этапа:

1. Предварительная сортировка (пресортировка, рre-triage) проводилась до момента поступления в приемный покой — при поступлении информации от бригады скорой помощи о транспортировке пациентки с температурой выше 37,2°, признаками ОРВИ или ее остаточными явлениями, подозрением на коронавирусную инфекцию (установленный диагноз COVID-19, контакт с больным COVID-19, находящиеся на домашней самоизоляции).
   
   
2. Данные повторно уточнялись в приемном отделении для выявления лиц с подозрением на COVID-19. В информационную систему приемного покоя направлялись сведения из всех поликлиник города и района, данные Роспотребнадзора о заболевших и контактных пациентах, обо всех прибывших из зон риска распространения коронавирусной инфекции. Была создана поисковая программа, содержащая информацию обо всех поступивших и обращающихся пациентах.

В зависимости от результатов пресортировки дальнейшая сортировка предусматривала распределение пациенток в приемном покое: на "опасный" маршрут для женщин с установленным диагнозом COVID-19 — сразу в изолятор "красной зоны" или направление для "условно инфицированных" — в предродовую или родильный зал "красной зоны" АОО.

Перечисленным мерам придавалось первостепенное значение, так как доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей COVID-19 от матери к ребенку, не обнаружено. Сегодня подробно описан лишь один случай обнаружения РНК коронавируса в околоплодных водах и плаценте. Имеются единичные сообщения о его выявлении методом ПЦР в грудном молоке. Документированные неонатальные случаи инфицирования COVID-19 в подавляющем большинстве эпизодов объяснялись тесным контактом с больной матерью или другими лицами, обеспечивающими уход.

СОБСТВЕННАЯ СТАТИСТИКА

С 6 апреля по 31 июля 2020 года в "красной зоне" АОО родоразрешились 293 женщины, 94 из них установлен диагноз U07.1 (COVID-19, вирус идентифицирован) или U07.2 (COVID-19, вирус не идентифицирован) на основании выявления антител к SARS-CoV-2 методом иммунохроматографического анализа. Таким образом, 94 роженицы (32,1%) доказанно подверглись воздействию SARS-CoV-2, у них родились 95 детей (в одном случае была двойня). У 53 пациенток (18,1%) отмечались признаки ОРВИ без подтверждения новой коронавирусной инфекции. 146 пациенток (49,8%) были госпитализированы в "красную зону" в связи с бытовым контактом (семейные очаги) с больными коронавирусной инфекцией в пределах инкубационного периода.

В соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения акушерская тактика определялась тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. Кесарево сечение проведено в 62 (21,2%) случаях, главные показания: рубец на матке (24), дистресс-синдром плода (11), тазовое предлежание (6), преэклампсия (5), отслойка плаценты (3). Другие показания включали наличие ВИЧ-инфекции, отягощенный соматический анамнез, предлежание плаценты, ЭКО. В одном случае решение о проведении кесарева сечения на сроке гестации 36 недель было принято в отношении пациентки с резистентным к терапии тяжелым течением COVID-19 после консультации со специалистами Федерального центра. Частота преждевременных родов составила 8,5% (25/293), что соответствует среднепопуляционному показателю в нашем перинатальном центре (7,7% в 2019 году).

Партнерские роды были запрещены при вероятных/подтвержденных случаях COVID-19 для снижения риска инфицирования. Мы также стремились к минимизации количества присутствующего медперсонала и сохранению баланса между соблюдением мер социального дистанцирования и необходимостью социальной и эмоциональной поддержки во время беременности, родов и раннего послеродового периода.

Выявление инфекции COVID-19 у детей проводилось с учетом клиники, лабораторной, инструментальной и микробиологической (специфической) диагностики.

ПРО ДЕТЕЙ

Для профилактики заражения новорожденных при тесном контакте с матерью на основании клинических рекомендаций и опыта зарубежных коллег были разработаны инструкции для персонала по работе с ребенком после рождения, алгоритм его обследования, выписки или перевода из "красной зоны" АОО на дальнейшее лечение.

Основным принципом работы неонатологов было максимальное сокращение времени непосредственного контакта ребенка и персонала неонатальной службы с матерью. Всем женщинам предлагалось подписать информированное добровольное согласие на временное разобщение с ребенком, что они и сделали.

При работе с новорожденным в родильном зале придерживались следующих принципов: на живот не выкладывать, отсроченное пережатие пуповины не проводить, к груди не прикладывать. При неосложненных родах неонатолог должен был как можно быстрее вынести ребенка из родильного зала/операционной в палату для новорожденных. По возможности не привлекать детских медицинских сестер для оказания реанимационной помощи в родильном зале/операционной (при необходимости реанимационную помощь оказывает неонатолог и анестезиолог-реаниматолог ОРИТН). Максимально сократить пребывание неонатальной бригады в родильном зале/операционной. Все плановые манипуляции (антропометрия, закладывание мази, купание и др.) проводить в палате для новорожденных (рис. 1).

Маршрут ребенка после разделения с матерью: доношенные и почти доношенные в удовлетворительном состоянии переводятся в нулевой блок. Новорожденные от COVID-положительных матерей физически отделяются от детей, родившихся у матерей с подозрением на COVID-19. Неонатолог проводит гигиеническую ванну, прежде чем передать ребенка детской медицинской сестре. Ребенка, нуждающегося в интенсивной терапии и респираторной поддержке, выхаживают в условиях инкубатора.

Грудное вскармливание при родоразрешении в условиях "красной зоны" АОО не осуществляется, ребенка временно переводят на адаптированные молочные смеси (АМС). Мать подписывает добровольное информированное согласие на временное искусственное вскармливание на период пребывания ребенка в "красной зоне". Сцеживание грудного молока в условиях "красной зоны" не проводится, так как нет условий для надлежащей обработки оборудования для сцеживания.

Тестирование новорожденного на SARS-CoV-2 проводилось по следующей схеме: 

1-й раз — в первые сутки жизни;

2-й раз — через 48–72 часа; 

3-й раз — на 8–10-е сутки жизни (если ребенок задержан в стационаре по состоянию здоровья).

Если состояние новорожденного требует длительной госпитализации, его перевод в профильное отделение осуществляется после получения трех отрицательных результатов ПЦР. Неонатальный скрининг и вакцинация против туберкулеза проводятся после выписки ребенка из "красной зоны". Возможны вакцинация и пассивная иммунизация против гепатита В у детей из группы риска, родившихся от HBsAg-положительных матерей.

ВЫПИСКА ИЛИ ПЕРЕВОД

Дети должны преимущественно выписываться под опеку здоровых (неинфицированных/неконтактных) людей. Если COVID-положительная мать проживает в той же квартире, куда выписан ребенок, она должна соблюдать дистанцию 2 метра как можно большую часть времени. При необходимости близкого контакта нужно носить маску и проводить гигиену рук до тех пор, пока диагноз COVID-19 не будет снят по результатам ПЦР-диагностики (2 отрицательных результата анализов, взятых с интервалом не менее 24 часов). Посещение детей в стационаре независимо от их COVID-статуса и статуса вероятных посетителей было временно запрещено.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА

Мы проанализировали ряд показателей новорожденных, которые родились в период с 6 апреля по 23 июля 2020 года в "красной зоне" АОО.

Первая группа — дети женщин, подвергшихся воздействию SARS-CoV-2.

Вторая группа — новорожденные от матерей с клиникой ОРВИ, коронавирусная инфекция у которых не была доказана

Третья группа — дети женщин, рожавших в "красной зоне" по эпидемиологическим показаниям.

В указанный период в "красной зоне" родились 294 ребенка (одна дихориальная диамниотическая двойня в 36 недель и 3 дня), для анализа взяты законченные случаи.

Таким образом, в первую группу вошли 95 (32,3%, одна двойня), во вторую группу — 53 (18%), в третью — 146 (49,7%) новорожденных. Исходы для них представлены в табл. 1.

Не выявлено существенной разницы в антропометрических показателях у детей от мам, подвергшихся влиянию новой коронавирусной инфекции. Частота преждевременных родов в данной популяции женщин оказалась ниже, чем среди не столкнувшихся с COVID-19. В то же время оценка по шкале Апгар у детей, родившихся от COVID-положительных женщин, в среднем была ниже, чем у новорожденных от мам с отрицательными результатами обследования на COVID-19, а респираторный дистресс-синдром, внутриутробная гипоксия, заболеваемость врожденным сепсисом и врожденной пневмонией отмечались чаще. За весь период работы "красной зоны" ни у одного новорожденного не был выявлен
положительный результат исследования мазка из носоглотки и ротоглотки на наличие РНК SARS-CoV-2. Частота синдрома внутриутробной задержки развития ребенка, а также внутриутробной гибели плода была выше в популяции COVID-негативных женщин. 

Можно сделать вывод, что заболевание COVID-19 во время беременности повышает риск развития внутриутробной гипоксии и является фактором риска внутриутробного заражения бактериальной инфекцией. При этом строгое соблюдение разработанных правил позволяет избежать заражения новорожденного COVID-19 в условиях стационара.

                                                                                                                                                                                                                                      Список литературы находится в редакции