В октябре 2019 года в новостном агрегаторе Lenta.ru появилось сообщение о смерти после родов в одной из больниц Свердловской области 22-летней пациентки. Судебно-медицинская экспертиза установила, что у погибшей было плотное прикрепление или приращение плаценты к стенке матки. Однако принимавшая роды врач вела активно третий период и пыталась отделить плаценту, потягивая за пуповину. «Полный выворот матки она [врач] неверно приняла за признаки отделения последа». Правильный диагноз роженице был поставлен лишь спустя 4 ч 15 мин акушером-гинекологом бригады Центра медицины катастроф. Вправление матки провели, когда уже развились массивное кровотечение, необратимый шок смешанной этиологии, ДВС-синдром и остановка сердечной деятельности.

Выворот матки — редкое состояние, которое встречается с частотой 1 на 2000–50 000 рождений. В этом кроется одна из причин скудного опыта акушеров в отношении диагностики и ведения рожениц. В свою очередь, отсутствие масштабных исследований проблемы привело к тому, что оптимальные варианты лечения все еще полностью не разработаны. За последние 20 лет (2004–2023 гг.) на сайте PubMed опубликовано всего 46 сообщений о вывороте матки после родов с описанием клинических случаев. В отечественной литературе долгое время вообще не было публикаций по этой клинической проблеме. Лишь в 2022 году проф. Цхай В.Б. с соавт. одними из первых отечественных специалистов в журнале «Акушерство и гинекология» № 4(1) представили описания двух клинических случаев послеродового выворота матки. Эксперты отметили, что назрела необходимость в разработке российских клинических рекомендаций по организации неотложной помощи родильницам с выворотом матки, внедрение которых позволит облегчить процесс принятия решения при выборе акушерской тактики, а также снизить частоту оперативных вмешательств, гистерэктомий и материнских осложнений.

В данной статье мы обобщим мировой опыт решения этой проблемы.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ (SUNJAYA A.P. ET AL. 2018)1

Пациентка 24 лет, первородящая, была доставлена в отделение неотложной помощи спустя 1,5 ч после родов в районном медицинском центре. На момент поступления были зафиксированы тотальный выворот матки и гиповолемический шок. Из сопроводительных документов известно, что в ходе вагинальных родов в третьем периоде была выполнена тракция плаценты для удаления последа, однако это вмешательство сопровождалось выходом из влагалища большого образования, массивным кровотечением и потерей сознания.

В ходе осмотра были выявлены признаки анемизации организма, отсутствие сознания, вагинальное кровотечение. Физикальное обследование подтвердило наличие гипотензии (артериальное давление 80/60 мм рт. ст.), ЧСС 138 уд. в мин, частота дыхательных движений — 26 в минуту. Конъюнктива анемичная, имелся периоральный цианоз. Конечности холодные с характерными для кровопотери пятнами. Время наполнения капилляров составило более 3 с, что больше физиологической нормы. Осмотр наружных половых органов выявил тотальный выворот матки с разрывами промежности.

Экстренное исследование крови показало анемию: Нb 59 г/л, гематокрит 17,4 %, эритроциты 2,07 млн/мкл. Кроме того, имел место лейкоцитоз — 22 тыс./мкл. Уровень тромбоцитов составил 358 тыс./мкл.

В качестве мер терапии были выбраны инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, гемотрансфузия и введение утеротоников. Была успешно выполнена ручная репозиция матки с последующей внутренней бимануальной компрессией в течение 15 мин. Тем не менее на фоне принятых мер сохранялось профузное кровотечение, обусловленное атонией матки. С целью снижения риска рецидива инверсии матки, а также для остановки кровотечения выполнена баллонная тампонада. После остановки кровотечения была выполнена пластика промежности. В целом комплекс экстренных мероприятий позволил стабилизировать состояние пациентки и избежать хирургического вмешательства и гистерэктомии.

После гемотрансфузии 4 упаковок эритроцитов повторный анализ крови показал следующие изменения формулы крови: Нb 100 г/л, гематокрит 29 %, эритроциты 3,66 млн/мкл, лейкоциты 20,900/мкл, тромбоциты 159 тыс./мкл. Гемодинамика пациентки стабилизировалась, женщина пришла в сознание.

Через 3 дня после госпитализации пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии. На период восстановления назначены пероральные антибактериальные препараты и анальгетики.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ИНВЕРСИИ МАТКИ

В настоящее время одним из самых подробных документов, описывающих особенности ведения пациенток с послеродовой инверсией матки, можно считать Guideline for the Management of Uterine Inversion («Клинические рекомендации по ведению инверсии матки») Совета по здравоохранению Университета Кардиффа и Вейла (Великобритания), 2020. Предлагаем обзор основных положений гайдлайна.

Эпидемиология

Инверсия матки возникает довольно редко, осложняя от 1 на 2000 до 1 на 23 000 родов. В ряде исследований отмечено снижение частоты выворота матки в 4 раза после внедрения практики активного ведения на третьем этапе родов.

Этиология и факторы риска

В качестве основных причин выворота матки рассматривают два варианта: чрезмерное натяжение пуповины с прикреплением плаценты ко дну, а также давление дна матки на фоне ее расслабленного состояния.

Вероятность инверсии матки повышается при стремительной родовой деятельности, инвазии плаценты, короткой пуповине, перерастяжении матки, макросомии плода, предлежании плаценты. К факторам риска относят также нарушения соединительной ткани (синдром Марфана и синдром Элерса), синдром Данлоса и указания в анамнезе о вывороте матки. Возникновение выворота возможно в ситуации использования средств, расслабляющих матку, применения ручного отделения плаценты. Эксперты отмечают, что в большинстве случаев четко выделить предрасполагающие факторы не представляется возможным, в связи с чем развитие инверсии трудно предсказать заранее.

Классификация

Степени инверсии матки:

• неполная: дно матки вывернуто, но не выходит на уровень внутреннего зева;

• полная: внутренняя выстилка дна матки пересекает зев шейки матки, в брюшной полости дно не пальпируется;

• выпадение: дно матки выступает к интроитусу или за его пределы;

• общая: полный выворот матки и влагалища.

По времени возникновения:

• острая: в течение 24 ч после родов;

• подострая: свыше 24 ч после родов;

• хроническая: более 1 мес после родов.

Патофизиология

В качестве основных патофизиологических причин инверсии матки выделяют следующие:

• пролабирование части стенки матки через расширенную шейку матки;

• расслабление части стенки матки;

• одновременная тракция дна вниз, способствующая вывороту матки.

Ключевые признаки

• Кровотечение.

• Интенсивная боль внизу живота.

• Шок (непропорциональный потере крови).

• Дно матки не пальпируется через переднюю брюшную стенку.

• Влагалищное исследование выявляет локальное образование.

• При пальпации брюшной полости в случае неполного выворота матки может возникнуть чашеобразный дефект (выемка).

• Задержка мочи.

Особенности обследования

Выворот матки, как правило, считают клиническим диагнозом, и его следует заподозрить, если дно матки не удается пальпировать в брюшной полости. Внезапное начало сильного вагинального кровотечения обусловливает гемодинамическую нестабильность матери. Важным признаком можно считать непропорциональность шока объему кровопотери. Тем не менее необходима тщательная оценка потребности в гемотрансфузии, что позволяет избежать недооценки влияния кровопотери на статус организма. В ходе сбора жалоб обратить на себя внимание могут интенсивная боль внизу живота, ощущение давления на нижние отделы, возникающие до или сразу после отслойки плаценты. Однако шоковое состояние пациентки может свести на нет возможность получения такого рода информации.

Диагноз устанавливают клинически в процессе бимануального исследования, при котором дно матки пальпируют в нижнем маточном сегменте или во влагалище. Если клиническое обследование не позволяет верифицировать диагноз, для его подтверждения необходимо выполнение УЗИ.

Ведение пациентки

После постановки диагноза выворота матки требуется немедленное вмешательство для остановки кровотечения и восстановления гемодинамической стабильности пациентки.

Для реализации этой стратегии необходимо выполнить ряд шагов.

• Немедленно вызовите анестезиолога.

• Обеспечьте и поддерживайте доступ к дыхательным путям.

• Дыхание: кислородотерапия с помощью маски без ребризера.

• Система крови: гемодинамическая стабильность достигается с помощью канюли большого диаметра, а кристаллоиды и кровь вводятся для борьбы с гиповолемией. Необходимо выполнить тест на свертываемость крови. Показана инфузия раствора Рингера или Хартмана.

• Мониторинг: непрерывная регистрация пульса и артериального давления с занесением результатов в таблицу; наблюдение за пациенткой для выявления признаков шока; продолжить прием утеротоников.

Лечение

Если плацента все еще прикреплена, ее не удаляют до тех пор, пока не будут введены жидкости и анестетики, расслабляющие матку, например галогенсодержащий ингаляционный агент. В качестве препаратов для релаксации и репозиции матки также могут быть использованы сульфат магния или β-миметик и нитроглицерин.

После удаления плаценты на вывернутое дно матки следует надавить кулаком в попытке переместить дно в шейку матки (рис.). Кроме того, можно жестко разогнуть два пальца, чтобы подтолкнуть центр дна вверх. Избегайте применения избыточного усилия, чтобы не допустить перфорации матки кончиками пальцев. Далее следует ввести утеротоники, обеспечивающие сокращение матки и профилактику рецидива инверсии. Показана также антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений.

Еще одним вариантом лечебной стратегии можно считать гидростатическую репозицию. Если ручная техника не дала должного эффекта, применяют гидростатическое давление. Для этого во влагалище вводят подогретый стерильный физиологический раствор. Рука врача или силиконовая чаша с клапаном используются в качестве фиксатора жидкости для создания внутривлагалищного гидростатического давления и последующей коррекции инверсии. Мешок с жидкостью должен быть поднят примерно на 100–150 см над влагалищем, чтобы гарантировать достаточное давление для инсуффляции. Он также эффективен для предотвращения кровопотери и рецидива выворота матки. В качестве возможных осложнений процедуры рассматривают инфицирование и солевой эмбол.

Хирургические варианты: операции Хантингтона и Холтейна, репозиция с помощью лапароскопии, разрезы на шейке матки с репозицией матки вручную. Операция Хантингтона представляет собой лапаротомию, постепенное натяжение круглых связок до возвращения матки в ее анатомическое положение. В случае чрезмерной тугости цервикального кольца для изменения положения матки требуется рассечение кольца сзади вертикальным разрезом с ручным оттеснением дна. После репозиции дна применение анестетика, используемого для расслабления миометрия, прекращают и сразу же назначают утеротоническую терапию с последующей пластикой разреза на матке.

В ситуации, когда отделение плаценты от матки не происходит, может потребоваться гистерэктомия.

Важно:

• Тщательно осмотрите матку и удалите все оставшиеся фрагменты плаценты. Убедитесь, что нет травмы матки/шейки матки. Обеспечьте коррекцию геморрагического шока и следите за послеродовым кровотечением.

• Начните инфузию окситоцина после успешного удаления плаценты, чтобы вызвать сокращение миометрия и поддержать инволюцию матки. Атоническое послеродовое кровотечение часто возникает после коррекции инверсии, введение окситоцина в дозе 40 ед в 500 мл в течение 4 часов снижает риск кровотечения и препятствует повторному вывороту.

• С профилактической целью антибиотики следует вводить в течение 60 мин до начала хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика

В процессе верификации инверсии матки необходимо исключить состояния, которые вызывают уплотнение во влагалище и приводят к послеродовому критическому состоянию:

• выраженная атония матки;

• маточно-влагалищный пролапс;

• фиброзный полип;

• нейрогенный коллапс;

• послеродовой коллапс;

• задержка плаценты без инверсии;

• коагулопатия.

Прогноз

Острые случаи могут привести к геморрагическому шоку, но экстренно начатое лечение позволяет нивелировать тяжесть отдаленных последствий. Кроме того, пациентка должна быть предупреждена о вероятности возникновения аналогичной ситуации инверсии матки в последующих родах, хотя такие случаи нельзя назвать частыми.