Пожар в пищеводе: как помочь пациенту с изжогой

Предлагаем вниманию читателей обзор доклада «Возможности устранения изжоги и регургитации в первые дни терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)», представленного профессором Д.С. Бординым на конгрессе терапевтов.

УТОЧНЯЙТЕ СИМПТОМЫ 

Встречая на приеме пациента с изжогой, врач обычно предполагает, что у него гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Согласно монреальскому определению, о диагнозе ГЭРБ можно говорить, если рефлюкс содержимого желудка сопровождается появлением беспокоящих пациента симптомов или развитием осложнений, то есть повреждением слизистой оболочки пищевода. 

Заброс содержимого желудка в пищевод при ГЭРБ вызывает у больного разнообразные проблемы, при этом изжога наблюдается далеко не у всех пациентов с данной патологией, в связи с чем диагностика ГЭРБ может оказаться не таким уж простым делом. Ведь что такое изжога? Это чувство жжения, по субъективным ощущениям больного поднимающееся из эпигастрия (желудка или нижней части грудной клетки) вверх к шее. 

Терапевт или гастроэнтеролог должен расспрашивать обратившегося к нему человека, уточняя у него симптомы, потому что некоторые пациенты под изжогой подразумевают жжение в кончике или корне языка, в правом подреберье и т.д., направляя врача по ложному диагностическому пути. 

Второй (после изжоги) важнейший симптом ГЭРБ—это регургитация, под которой следует понимать попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки. Больному можно объяснить, что речь идет о срыгивании пищей, кислой или горькой отрыжке, но не отрыжке воздухом. 

Эпидемиологии ГЭРБ посвящен ряд метаанализов. В одном из них, опубликованном в апреле 2020 года, показано, что распространенность данной патологии в России находится в пределах от 15 до 19,9 %. При этом цитируются две работы, проведенные под руководством профессора Леонида Борисовича Лазебника. Московское эпидемиологическое исследование выявило распространенность ГЭРБ по критериям клиники Мэйо (изжога или регургитация раз в неделю и чаще за последние 12 месяцев) на уровне 23,6 %. А ведь это почти четверть населения Москвы! Другая работа, проведенная в шести городах нашей страны, показала меньшие цифры— 13,3 %. Тем не менее Россия попала в число стран с распространенностью ГЭРБ выше глобальной. 

В 2022 году была опубликована наша работа «Многоцентровое исследование распространенности симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов поликлиник России». Опрос более шести тысяч людей, обратившихся на амбулаторный прием по любому поводу (не обязательно связанному с изжогой и регургитацией), показал, что у 34,2 % из них имеются эпидемиологические критерии ГЭРБ. Это значит, что данная патология широко распространена и ее масштабы недооцениваются терапевтами по достоинству. 

Монреальская классификация ГЭРБ разделяет все ее симптомы на пищеводные (наиболее важные) и внепищеводные (табл.). 

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ 

Диагноз ГЭРБ может быть выставлен: 

• На основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным).
• При выявлении изменений со стороны слизистой оболочки пищевода (по данным эндоскопического, гистологического или электронно-микроскопического исследования биоптата слизистой оболочки пищевода).
• На основании инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирования рН пищевода) при наличии типичных либо атипичных синдромов или осложнений. 

В клинической практике диагноз ГЭРБ устанавливается на основании оценки клинических симптомов и ответа на лечение. Показания к применению дополнительных методов исследования появляются при неэффективности терапии, неопределенности диагноза и осложнениях, лечении (или профилактике) осложнений ГЭРБ. 

Последние рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов предлагают пациентам с классическими симптомами ГЭРБ (изжога и регургитация) без тревожных признаков проводить восьминедельную эмпирическую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) раз в день за полчаса до еды. Больным с дисфагией и другими тревожными симптомами (потеря веса и желудочное кровотечение, а также множественные факторы риска развития пищевода Барретта) в качестве первого исследования рекомендуется эндоскопия. 

Пациентам с симптомами хронической ГЭРБ при наличии трех и более факторов риска показано однократное скрининговое исследование для выявления пищевода Барретта. К таким факторам риска относят принадлежность к мужскому полу, возраст старше 50 лет, курение, ожирение, отягощенный семейный анамнез. Золотым стандартом скрининга является традиционное пероральное эндоскопическое исследование под седацией. Альтернативой эндоскопическому скринингу может служить проведение капсульной эндоскопии в сочетании с исследованием биомаркеров. Если результат первичного обследования отрицательный, повторный скрининг не показан. 

Эксперты подчеркивают значение клинической картины для выявления ГЭРБ. Но диагностическая ценность учета симптомов даже опытными гастроэнтерологами имеет чувствительность 70 % и специфичность 67 % по сравнению с объективными доказательствами ГЭРБ по результатам рН-метрии или эндоскопии пищевода. Подтверждением диагноза ГЭРБ считается и симптоматический ответ в виде улучшения при двухнедельном курсе эзомепразола или другого ИПП. Однако Лионский консенсус говорит о том, что позитивный тест с ИПП не стопроцентно равносилен диагнозу ГЭРБ, поскольку у пациентов с изжогой он имеет чувствительность 71 % и специфичность 44 % по сравнению с данными рН-метрии или эндоскопии пищевода. При атипичных симптомах (боль в грудной клетке, хронический кашель, ларингит и т.п.) показатели ответа ниже, чем при изжоге, что требует повышения дозы и длительности приема соответствующего препарата. 

Основным ограничением теста с ИПП служит значительная вариативность симптомов при гиперчувствительности пищевода. Существует зависимость результатов ответа на терапию от дозировки препарата и продолжительности теста. Тем не менее, несмотря на низкую специфичность и высокий плацебо-ответ, эмпирический подход к лечению ИПП является менее дорогостоящим, чем диагностическое тестирование, и одобрен с социальных позиций. Однако этот подход порой ведет к гипердиагностике ГЭРБ. 

«Изжога вызвана тем, что существует заброс, но она может быть ассоциирована и с гиперчувствительностью пищевода как элементом функциональных диспепсических расстройств, а значит, есть повод для реализации плацебо-эффекта,— объяснил Дмитрий Станиславович.— В таких случаях можно использовать разработанный нами тест на основе альгиновых кислот, получаемых из водорослей. Попадая в желудок, они контактируют с соляной кислотой иформируют своего рода рафт—плот, который физически препятствует рефлюксу. На этом-то свойстве и основан альгинатный тест на ГЭРБ: купирование изжоги при однократном приеме 20 мл альгината натрия служит дополнительным критерием диагноза. Предложенный нами в 2010 году тест прост в выполнении, обладает высокой чувствительностью—96,7 % (95 % ДИ; 93,8–100 %) и специфичностью— 87,7 % (95 % ДИ; 82,8–99,2 %). В качестве одного из основных методов выявления рефлюксной болезни альгинатный тест нашел отражение в VI Национальных рекомендациях по диагностике и лечению кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (2017 г.)». 

Что касается терапии рефлюксной болезни, то процитируем клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ Российской гастроэнтерологической ассоциации, в которых говорится: «На сегодняшний день ИПП считаются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ». Они превосходят блокаторы Н2-рецепторов гистамина, прокинетики, цитопротекторы и плацебо как по темпам заживления эрозий при рефлюкс-эзофагите, так и по эффективности контроля симптомов ГЭРБ. 

Ирина Ковалева