Практика антикоагулянтов. Проблема выбора антикоагулянтной терапии в реальной клинической практике

    Что же делать практикующему врачу? Как сделать свой выбор в пользу того или иного препарата? Что брать за основу при выборе препарата? К сожалению, большая часть имеющихся данных по применению ППОАК — это результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых они сравнивались только с варфарином, но не между собой. Внутригруппового прямого сравнения ППОАК не проводилось и, вероятнее всего, никогда не будет. Поэтому для определения «лидера направления» (если такой вообще может быть) мы имеем право использовать только косвенные данные, отражающие общую тенденцию, но не дающие однозначного ответа на вопрос. В то же время, за прошедшие 5 лет нако- плен достаточно большой опыт применения новых препаратов, что позволяет проводить широкомасштабные ретроспективные исследования эффективности и безопасности ППОАК в реальной практике. Такие данные обладают меньшим уровнем доказательности, но зато дают представление о том, что происходит в «боевых», приближенных к реальным, условиях, а не в слишком «идеальных» зачастую рамках РКИ. Реальная клиническая практика по результатам ретроспективного исследования, основанного на анализе данных страховой программы Medicare (США) Данные страховой программы Medicare послужили основой для проведения ретроспективного исследования 2 наиболее часто назначаемых ППОАК: дабигатрана и ривароксабана. Анализировались данные о пациентах с ноября 2011 г. по июль 2014 г.: было включено почти 118 тыс. пациентов с общей продолжительностью наблюдения более 35 тыс. пациенто-лет, из которых 15 500 человеко-лет пришлось на дабигатран и 20 200 — на ривароксабан. С учетом особенностей страховки (более 80% пациентов были пациентами с ФП старше 65 лет) в исследование включалась именно эта возрастная группа. В анализ включались пациенты, ранее не принимавшие АВК и получавшие прямые пероральные антикоагулянты в стандартных, не сниженных дозах (150 мг 2 раза в сутки — для дабигатра- на, 20 мг 1 раз в сутки — для ривароксабана). Перед анализом конечных точек исходные данные были специальным образом сбалансированы с учетом клинических характеристик пациентов (проведена так называемая статистическая «псевдорандомизация»). Данный метод позволяет в значительной степени компенсировать недостатки ретроспективных исследований: отсутствие случайного выбора препарата и не всегда совпадающие исходные характеристики пациентов. Из анализа исключались пациенты с терминальной стадией хронической почечной болезни (ХПБ) и альтернативными причинами назначения антикоагулянтов (протезированный механический клапан, тромбоз глубоких вен или ортопедические операции). В качестве первичной конечной точки использовались тромбоэмболический инсульт, внутричерепное кровотечение, большое кровотечение любой локализации, а также смерть пациента. В качестве вторичных конечных точек рассматривались госпитализация пациента по поводу кровотечения любой локализации и инфаркт миокарда.