Н.Г. Степанян | Е.Б. Мачнева | К.И. Киргизов | М.В. Киселевский | С.Р. Варфоломеева |

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) — радикальный метод лечения целого ряда гематологических и негематологических заболеваний. Источником гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) при трансплантации чаще всего служит костный мозг (КМ) или периферические стволовые клетки крови (ПСКК).

В ряде случаев для успешного проведения алло-ТГСК необходимо выполнение определенных манипуляций (процессинга) с трансплантатом ex vivo (TCR альфа/бета и CD19‑деплеция, CD45RA-деплеция, селекция CD56+ NK-клеток и бустерных CD34+ клеток). Кроме того, в рамках комплекса клеточной терапии в посттрансплантационном периоде прибегают к экстракорпоральному фотоферезу (ЭКФ) и комбинированным методам, в частности к введению мезенхимальных стволовых клеток (МСК) совместно с NK-клетками.

Все эти методы клеточной терапии применяются в НИИ детской онкологии и гематологии имени академика РАМН Л.А. Дурнова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» МинздраваРоссии, где в 2021–2025 гг. была выполнена алло-ТГСК более чем 380 детям с различными лейкозами.

При этом 61 пациенту проведена трансплантация от гаплоидентичного донора с применением TCR альфа/бета и CD19‑деплеции, 25 пациентов получили клеточную терапию CD45RA-деплетированными лимфоцитами, 9 детям ввели в посттрансплантационном периоде NK-клетки, еще двоим — буст клеток СD34+. Лечение методом ЭКФ прошли 22 пациента, и 18 больным вводились мезенхимальные стволовые клетки (МСК).

Для реализации методов клеточной терапии создана и лицензирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения производственная площадка с необходимым оснащением (регистрационный номер лицензии: Л048–00110– 77/03085331) — рис. 1.

При проведении алло-ТГСК в качестве источника ГСК использовались ПСКК чаще, чем костный мозг (81,9 % против 18,1 %). В 37,6 % случаев выполнялась трансплантация от гаплоидентичного донора (родителя), в 33,9 % — от родственного полностью совместимого, в 23,2 % — от неродственного полностью совместимого, в 2,9 % — от неродственного совместимого 9/10, в 2,4 % — от не полностью совместимого сиблинга.

1. Использование неманипулированного КМ в качестве источника ГСК. Заготовка КМ выполняется методом миелоэксфузии. В условиях операционной под общей анестезией путем множественных пункций гребня крыла подвздошной кости донора производится аспирация КМ (рис. 2) в дозе 10–20 мл/кг массы его тела. Пороговое количество содержания клеток CD34+ в трансплантате должно быть не менее 2,0 × 106/кг массы тела реципиента.

2. Процессинг ГСК с применением TCR альфа/бета и CD19‑деплеции. При трансплантации от гаплоидентичного донора ввиду неполной совместимости с ним по HLA-системе высок риск развития в посттрансплантационном периоде тяжелого осложнения — реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Поскольку в ее развитии ключевую роль играет определенный пул донорских лимфоцитов, одним из методов профилактики РТПХ при трансплантации от гаплоидентичного донора является частичное очищение от них трансплантата ex vivo с помощью TCR альфа/бета и CD19‑деплеции (рис. 3).

Дополнительно возможна деплеция донорских СD45RA — клеток, введение которых в посттрансплантационном периоде способно помочь в контроле вирусных инфекций у пациента. В НИИ ДОиГ им. Л.А. Дурнова 61 пациент получил уже трансплантат с TCR альфа/бета и CD19‑деплецией, 25 пациентам вводились деплетированные СD45RA-клетки. Внедрение китайских магнитных технологических систем позволило сократить время выполнения деплеции, проводя две деплеции одновременно.

3. Процессинг ГСК с применением селекции CD34+ и NK‑56+ клеток. Тяжелая гипофункция трансплантата — одно из жизнеугрожающих осложнений после алло-ТГСК, потенциальным методом терапии которого является введение буста стволовых клеток — селектированных клеток СD34+. В НИИ ДОиГ им. Л.А. Дурнова подобную терапию получили два пациента.

Еще один из методов клеточной терапии с потенциальным дополнительным противорецидивным эффектом после алло-ТГСК у пациентов с лейкозами — введение донорских клеток NK‑56+, главных эффекторов врожденного иммунного ответа, обеспечивающих в том числе противоопухолевую защиту. В нашем НИИ были успешно деплетированы (рис. 4) и введены девяти пациентам донорские клетки NK‑56+ без значимых осложнений.

4. Экстракорпоральный фотоферез. Одним из эффективных методов терапии РТПХ в посттрансплантационном периоде является ЭКФ, при котором мононуклеарные клетки, полученные от пациента, подвергаются ex vivo (рис. 5) воздействию ультрафиолетового облучения (УФО) в присутствии фотосенсибилизирующего агента. Под воздействием УФО происходят апоптоз лимфоцитов, дифференциация дендритных клеток от циркулирующих моноцитов, модификация цитокинов и субпопуляций Т-клеток. В нашем НИИ 22 пациентам проводился ЭКФ в качестве терапии рефрактерной хронической РТПХ.

5. Применение мезенхимальных стволовых клеток. Введение пациенту МСК — перспективный и безопасныйметод терапии гипофункций трансплантата в посттрансплантационном периоде. МСК способны поддерживать и стимулировать гемопоэз, создавая благоприятное микроокружение для ГСК. МСК вводились 18 пациентам нашего учреждения. У 15 больных отмечалось улучшение функции трансплантата, у трех — редукция проявлений РТПХ. Побочных эффектов не было. МСК забирают у здорового донора, культивирование в течение нескольких дней приводит к многократному увеличению клеточной популяции.

Идеология и производство клеток — лаборатория клеточного иммунитета НИИ ЭДиТО (руководитель — проф. М.В. Киселевский). Клеточная терапия —перспективное направление, потенциально способное улучшить качество жизни пациентов при многих хронических соматических, иммунологических, гематологических и онкологических заболеваниях, а также в процессе реабилитации. Множество направлений клеточной терапии успешно применяется в онкогематологии, обеспечивая улучшение показателей общей и безрецидивной выживаемости пациентов, а также снижая частоту тяжелых осложнений. Безусловно, продолжение исследований в данном направлении и совершенствование технологий способны открыть новые возможности в терапии многих тяжелых патологий.