Применение препарата Паглюферал в клинической практике

Сегодня, благодаря успехам фарминдустрии, имеется огромный выбор самых разных препаратов для контроля эпилепсии. Однако это не означает, что следует забывать о средствах, имеющих твердую репутацию.

Главной отличительной особенностью Паглюферала является его многокомпонентность. Входящий в состав бромизовал усиливает седативное действие фенобарбитала, тем самым позволяет использовать его в более низкой дозе, уменьшая выраженность побочных эффектов. Кофеин, стимулирующий дыхательный и сосудодвигательный центры, предупреждает избыточную седацию от действия фенобарбитала.

Миотропный спазмолитик папаверин путем ингибирования фософдиэстеразы купирует спонтанные мышечные спазмы при приступе эпилепсии. Кальция глюконат положительно влияет на физиологическую сократимость поперечно-полосатой мускулатуры и предотвращает, совместно с остальными компонентами, возникновение эпилептического статуса. Количество фенобарбитала, в зависимости от формы выпуска, составляет от 25 до 50 мг на 1 таблетку.

Основной проблемой для практикующего врача при назначении барбитуратов является правовой фактор: они относятся к сильнодействующим веществам, требующим выписки на специальных номерных бланках. Так как дозы фенобарбитала в Паглюферале адекватны для применения у пациентов с эпилепсией за счет использования дополнительных компонентов, лекарство можно выписывать на обычном рецептурном бланке 107/у, что не требует количественного учета по рецептуре 148/у-88.

В нашей практике Паглюферал с одинаковым успехом применяется во всех возрастных группах в качестве монотерапии или в комбинированном лечении и за период 2011–2017 гг. был назначен 311 пациентам, из них 89 детям и 222 взрослым при фокальных симптоматических и криптогенных формах эпилепсии. У детей и взрослых урежение эпиприступов на 50 % и более было отмечено в 29,2 и 32,4 % случаев соответственно. При отдельном рассмотрении ночных приступов у детей и взрослых эффект лечения был практически одинаковым и составил 55,6 и 51,2 %. Препарат хорошо переносится, и только 13,5 % пациентов отказались от него из-за сонливости, когда лекарство принимали днем.

По нашему опыту основным показанием для назначения обсуждаемого препарата является фокальная эпилепсия с ночными приступами. Такая ситуация более вероятна у пациентов взрослого возраста, у которых приступы чаще всего возникают именно в ночное время, в отличие от детей, страдающих симптоматическими и криптогенными фокальными формами эпилепсии, с приступами преимущественно при пробуждении или в момент бодрствования.

В качестве иллюстрации наших подходов представим несколько клинических примеров (см. выше).

Цель нашей статьи — обратить внимание на то, что даже в эру прогрессирующего развития фармакотерапии эпилепсии не следует пренебрегать классическими препаратами, зарекомендовавшими себя за время предыдущего многолетнего применения. Клинические примеры эффективного применения обсуждаемого многокомпонентного препарата демонстрируют обоснованное назначение как во взрослой, так и в детской практике. Основным показанием являются случаи фокальной эпилепсии с изолированными ночными приступами.

Клинический пример 1

Пациент Л., 45 лет. В 34 года перенес закрытую черепно-мозговую травму с ушибом головного мозга в области правой лобной доли. Через 2 года ночью появились эпилептические приступы от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю продолжительностью 1–2 минуты: внезапный крик, адверсия головы влево с вытягиванием левой руки в разогнутом положении и прижатой к телу правой рукой («поза фехтовальщика»). В постприступном периоде в течение 15 минут отмечалась спутанность сознания и иногда агрессия.

Проведенные исследования обнаружили:

•    ЭЭГ — региональное замедление в правой лобной области, представленное волнами частотой 3 Гц, амплитудой до 160 мкВ, в ряду которого регистрируются острые волны, порлифазные потенциалы амплитудой до 80 мкВ;

МРТ головного мозга — посттравматические кистозно-глиозные изменения в правой лобной области. Был поставлен диагноз посттравматической генерализованнной эпилепсии с ночными приступами. Проводился подбор терапии. Назначение препарата вальпроевой кислоты в дозе 1000 мг/сут не дало положительного эффекта, припадки возникали с прежней частотой. Среди побочных явлений отмечен тремор в пальцах рук, некорректируемое увеличения веса. По этой причине препарат был отменен. На фоне карбамазепина в дозе 600 мг/сут отмечено снижение частоты эпилептических приступов на 20 %. При повышении дозы до 800 мг/сут появились частые головные боли, общая слабость, снизилась работоспособность, пришлось вернуться к дозе 600 мг/сут и добавить в схему лечения ламотриджин 200 мг/сут. На фоне комбинированной терапии существенного урежения приступов не отмечено.

Недостаточный эффект лечения потребовал пересмотра перечня назначаемых препаратов. Пациенту был назначен Паглюферал-3 по 2 таблетки на ночь (соответствует 100 мг фенобарбитала). Изменение терапии быстро привело к снижению частоты приступов на 80 %, а увеличение дозы до 3 таблеток полностью купировало приступы. Пациент пожаловался на дневную сонливость, которая исчезла после отмены карбамазепина, и против ожидания это не привело к возобновлению припадков. Это продемонтрировало высокую эффективность классического многокомпонентного препарата, эффективная доза которого не приводила к побочным эффектам.

Клинический пример 2

Пациентка К., 32 года. С 15 лет отмечены ночные пароксизмы тонико-клонических судорог длительностью до 1 минуты. В структуре пароксизмов не было фокального компонента: судороги были симметричны, без адверсии в кинематике приступа. Долгое время частота приступов была стабильна и составляла до 1 раза в месяц.

Проведенные исследования обнаружили:

•    ЭЭГ — эпилептическая активность, представленная острыми волнами, комплексами острая-медленная волна, пик-волновыми комплексами амплитудой до 60 мкВ, периодически объединяющимися в нерегулярные серии длительностью до 1 секунды;

•    МРТ головного мозга не выявила структурных, потенциально эпилептогенных изменений.

 При подборе терапии назначение карбамазепина до 1000 мг/сут оказалось неэффективно; вальпроевая кислота в дозе до 1500 мг/сут также не оказала значимого клинического эффекта. Попытка комбинированной терапии клоназепамом до 3 мг/сут и леветирацетамом до 2000 мг/сут также оказалась неэффективной, как и монотерапия топираматом в дозах до 200 мг/сут. На фоне приема ламотриджина в дозе 200 мг/сут отмечено урежение приступов на 50 %.

Во время наступившей беременности с 15-й по 24-ю неделю частота припадков наросла до 1 раза в неделю. При этом приступы приобрели серийный характер и стали возникать по 2–3 за ночь, что поставило беременность под угрозу. Было принято решение назначить Паглюферал-3 по 2 таблетки на ночь. На фоне лечения было достигнуто полное купирование припадков. Беременность закончилась нормальными родами на 38-й неделе. Ребенок здоров. Клинический случай демонстрирует эффективность препарата, содержащего фенобарбитал, относительно всех остальных лекарств с минимальным риском для развития плода.

Клинический пример 3

Пациент С., 7 лет. Родился на 38-й неделе с гипоксически-ишемическим повреждением головного мозга. После рождения 1 месяц провел в реанимационном отделении. В дальнейшем отмечалась задержка развития: голову держал с 4 месяцев, стал переворачиваться с 8 месяцев. В 6 месяцев дебют флексорных эпилептических спазмов, 4–5 кластеров в день, по 40–50 приступов за кластер.

Проведенные исследования обнаружили:

• ЭЭГ — зарегистрирована атипичная гипсаритмия.

При подборе терапии в 7 месяцев назначена вальпроевая кислота 300 мг/сут без значимого клинического эффекта. С 8 месяцев на фоне назначение вигабатрина 500 мг/сут приступы прекратились до возраста 5 лет. Значительно наросли темпы развития.

В 5 лет — рецидив судорожных тонико-клонических приступов при пробуждении (во время дневного и ночного сна) частотой 1 раз в неделю, которые сопровождались снижением внимания ребенка, замедлением усвоения новых навыков.

На ЭЭГ зарегистрировано 3 источника эпилептической активности с увеличением количества эпилептической активности во время сна, без паттерна вторичной билатеральной синхронизации.

Прием вальпроевой кислоты, карбамазепина, топирамата, леветирацетама в дозах даже выше терапевтических без должного эффекта.

Назначение Паглюферал-1 по 1⁄2 таблетки (соответствует 12,5 мг фенобарбитала) 2 раза в день перед сном привело к прекращению эпилептических приступов и восстановлению темпов развития ребенка. Побочные эффекты на фоне лечения не отмечались.