Простатит, прогресс или стагнация?

Американский уролог Tомас А. Стейми (Thomas А. Stamey) еще в 1968 г. назвал простатит «мусорной корзиной клинического невежества», поскольку в то время было непросто распознать множество других проблем, скрывающихся под его маской. Об истории вопроса и современных методах диагностики и лечения простатита рассказывает Андрей Зиновьевич Винаров, профессор Института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, президент Ассоциации специалистов консервативной терапии (АСПЕКТ) в урологии.

После разработки в конце 1960-х четырехстаканной пробы мочи самим Стейми и его коллегой ЭдвиномМ.Миресом (E.M.Meares)— пробы, которая теперь носит имена этих ученых,—а затем и других методов ведения таких пациентов, борьба с простатитом стала более успешной. Правда, в самые последние годы в этой области не было революционных открытий, но удалось совершить несколько важных шагов вперед. 

— Всегда ли простатит имеет бактериальный генез? 

— Острый простатит всегда вызывается бактериями и никогда другими микроорганизмами, например, хламидиями или микоплазмами, но с хроническим не все так просто. Казалось бы, если обсуждать только бактериальный простит (БП) в том виде, в каком он описывается в мировой медицинской статистике по результатам официальных исследований, тут у нас вряд ли получится интересный разговор. Ведь БП среди всех случаев простатита регистрируется довольно редко — лишь в 10–15 % случаев. 

— Считаете и вы эти данные корректными? 

— Я присоединяюсь к мнению моего глубокоуважаемого коллеги, заведующего кафедрой урологии Ростовского государственного медицинского университета, профессора М.И. Когана, поставившего в одной из недавных публикаций вопрос ребром: а существует ли вообще абактериальный простатит? По мнению Михаила Иосифовича, столь низкая распространенность БП обусловлена не только тем, что часть урологов (не только в России, но и в других развитых странах) не всегда полностью выполняют микробиологическое обследование, предусмотренное клиническими рекомендациями (КР) для пациента с подозрением на простатит, но и необходимостью дополнительных расширенных бактериологические и молекулярно-генетических исследований. Болезнь нередко оказывается недодиагностированной и на практике может встречаться гораздо чаще, чем на бумаге. Поэтому предлагаю говорить о ней более широко — не только о БП, но и о простатите, с высокой вероятностью вызванном любыми патогенными микроорганизмами, в том числе внутриклеточными — хламидиями и микоплазмами. 

— Какое открытие последних лет среди фундаментальных исследований БП было самым ярким и значительным? 

— Среди перспективных и интересных мне исследований, проводимых в последние годы, я бы назвал то, которое сможет однажды полностью подтвердить гипотезу Михаила Иосифовича. В соответствии с ней, наряду с различными патогенетическими факторами (гормональными, сосудистыми, связанными с опорожнением желез простаты), в большинстве случаев простатита присутствует инфекция. В последние годы в урологическом сообществе все активнее обсуждается уробиом, он же микробиом урогенитального тракта. При этом мы все еще очень мало знаем о микробиоме мочеполовой системы: простаты, семенных пузырьков, яичек и мочеиспускательного канала. 

Ранее считалось, что моча здорового человека стерильна, но сегодня доказано, что это неверно. Теорию о стерильности мочи и мочевыводящих путей (МВП) поставили под сомнение после того, как в 2012 году Томмазо Кай и его итальянские коллеги впервые выделили микрофлору из мочевого пузыря женщин без симптомов урологических заболеваний. Свою публикацию исследователи назвали так: «Роль бессимптомной бактериурии у молодых женщин с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей: лечить или не лечить?». Это открытие привело к пересмотру не только представлений о микрофлоре мочеполовой системы (МПС), но и существующих подходов к этиопатогенезу, диагностике и лечению урологических заболеваний. 

Доказано, что в моче и, соответственно, в половом тракте даже вполне здоровых людей присутствует свыше ста видов микроорганизмов (не только бактерии, но и вирусы, грибы и др.), имеющих важное, но еще не вполне понятное значение в поддержании гомеостаза МВП и урогенитального тракта. В большинстве своем это дружественные человеку микроорганизмы. Прежде всего благодаря им поддерживается здоровый баланс, или нормофлора, мочевых путей. 

— Произошло ли в последнее время заметное совершенствование доказательных алгоритмов профилактики БП? 

— Если говорить о профилактике простатита, заметного движения нет. Как известно, важную роль в развитии БП играют инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Контроль над их распространением можно было бы улучшить путем популяризации среди юношей и молодых мужчин знаний об основах сексуального здоровья. Но такая профилактика относится к медикосоциальным вопросам, которые, к сожалению, не очень важны сегодня государству и врачам. Не вижу прогресса и в других, кроме медико-социальных, направлениях профилактики простатита. 

Другой вопрос—профилактика рецидивирования хронического простатита (ХП). Тут есть движение вперед. Надеюсь, что вместе с коллегами по Ассоциации специалистов консервативной терапии (АСПЕКТ) в урологии мы вносим в него свой вклад, развивая направление метафилактики ХП. Каждому урологу известно, что такое метафилактика мочекаменной болезни— это поиск, анализ и предупреждение причин рецидивирования камней в почках. А мы по этому образцу предложили новое понятие — метафилактика ХП. Речь идет о действиях, направленных на предотвращение его рецидивов и увеличение безрецидивных периодов. А если они все же возникают — на сокращение их тяжести и длительности. Успешная метафилактика — это главная и, я бы сказал, конечная из достижимых сегодня целей лечения ХП, ведь в большинстве случаев мы еще не можем вылечить эту болезнь окончательно. 

— Представляю, насколько сложна такая метафилактика! Одним препаратом проблему не решить—необходимо длительное комбинированное лечение. А как бы вы сами ответили на вопрос, вынесенный в заголовок вашей недавней лекции: «Профилактика обострений хронического простатита — миф или реальность?» 

— Убежден, что это уже реальность. Прежде всего, мы четко уяснили, что есть два краеугольных камня метафилактики ХП — адекватная диагностика и столь же грамотная и настойчивая терапия — и четыре ее главных цели:
• восстановление мочеиспускания;
• нормализация эректильной функции;
• восстановление адекватного уровня тестостерона у больных простатитом и гипогонадизмом;
• восстановление нарушенного кровообращения в простате. 

С каждым годом становится все больше препаратов, экстрактов лекарственных растений, физиотерапевтических методов, противомикробных пептидов и других урогенных биологически активных веществ, а для некоторых больных и хирургических решений, с помощью которых мы добиваемся поставленных целей. 

Силами АСПЕКТа пропагандируем среди коллег то, что я бы называл «философией метафилактики», стремимся к тому, чтобы больше проводилось клинических исследований, выявляющих самые эффективные метафилактические методы и отсеивающих бесполезные и лженаучные. Во внедрении в киническую практику этих научно обоснованных методов я вижу развитие и прогресс профилактики простатита. 

— А как насчет прогресса в диагностике простатита? 

— Диагностика у пациентов с подозрением на простатит должна проводиться в соответствии с алгоритмом, рекомендованным Российским обществом урологов (РОУ), европейской и американской ассоциациями и отечественным стандартом первичной медико-санитарной помощи при простатите. 

Первый диагностический шаг состоит в анализе секрета предстательной железы на основе микроскопического исследования на предмет воспалительных изменений, в частности большого числа лейкоцитов. Анализ проводится на основе классической четырехстаканной пробы мочи по Миресу — Стейми. Это рутинное обследование хорошо знакомо читателям газеты. Также необходим бактериологический анализ секрета простаты с определением патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам. Если же патогенные микробы не обнаружены, диагностика должна продолжиться. 

Хламидии и микоплазмы на обычных питательных средах не растут. Выявляют их в ходе исследования микрофлоры урогенитального тракта с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ПЦР в режиме реального времени. В целом я считаю достаточно эффективными диагностические методы, описанные в действующих КР. Острой потребности в разработке новых не вижу. И прогресса в диагностике простатита сегодня практически нет не потому, что не появляются инновационные анализы, а потому что плохо применяются давно известные обследования. 

К сожалению, сегодня немногие урологи направляют пациентов на анализ секрета предстательной железы, хотя и знают, что это главный метод диагностики. Зато я иногда сталкиваюсь с коллегами, которые ориентируются на ультразвуковое исследование, что, на мой взгляд, категорически неправильно. Еще меньше врачей назначают микробиологический анализ секрета. И совсем немногие используют методы ПЦР и ПЦР в реальном времени. Все это приводит к тому, что уролог нередко начинает лечить больного вслепую, не получив результаты анализа секрета и микробиологического посева. С членами АСПЕКТа проводим образовательные обсуждения в разных городах России, стремимся убедить коллег в необходимости выполнения ими корректной и адекватной диагностики простатита. 

— Насколько это помогает? 

— Хотелось бы верить, что наши старания не напрасны и все больше коллег понимают, насколько важна правильная диагностика простатита, и выполняют ее. Но конкретные цифры в подтверждение этого я предоставить не готов. 

— Первая линия терапии ХБП — антибиотики… 

— Считавшиеся ранее главными антибиотиками в борьбе с простатитом тетрациклины, макролиды и триметоприм сегодня продолжают применяться в качестве препаратов резерва по специальным показаниям. А препаратами первой линии для лечения ХБП согласно отечественным и зарубежным КР считаются фторхинолоны. У них благоприятная фармакокинетика, превосходный уровень проникновения в простату и способность накапливаться в ней в высокой концентрации. Фторхинолоны отличают хорошая биодоступность, сходные фармакокинетические параметры при пероральном и парентеральном применении, а также высокая активность в отношении типичных и атипичных возбудителей. Однако в последние годы резистентность к фторхинолонам классических для ХБП уропатогенов, к сожалению, растет. Поэтому мне сейчас интересна такая история, как назначение пациентам с ХБП (правда, пока в формате off-label), фосфомицина трометамола (ФТ), популярность которого связана с высокой биодоступностью при пероральном приеме и способностью достигать высоких концентраций в тканях предстательной железы. В клинических рекомендациях ФТ пока не упоминается, но, думается, что у этого препарата есть определенные перспективы в лекарственной борьбе с ХБП. 

— А как развивается физиотерапия ХБП? 

— К сожалению, это лечение, к которому я отношусь положительно, на определенном этапе оказалось разрушено, что очень обидно. Я знал многих замечательных врачей из Института курортологии и физиотерапии, которые уехали за рубеж и создали там целые физиотерапевтические направления, оказавшиеся востребованными. А в России большинство из того, что осталось от физиотерапии советских времен, свелось к коммерческим и недостаточно доказательным методам. Поэтому физиотерапия не только простатита, но и других урологических заболеваний ушла в стагнацию. Правда, в последние годы началось постепенное возрождение таких методик. Но, увы, это очень медленный процесс. Тем не менее уже появляются новые перспективные аппараты и результаты исследований их эффективности и безопасности, заслуживающие доверия. Именно такие физиотерапевтические методики мы, сторонники направления метафилактики простатита, и стараемся использовать в нашей практике. 

Вадим Кириллов, к.м.н. урологическими