Протективная респираторная терапия

Современные научно-практические тренды в области респираторной терапии (РТ) у детей и новорожденных диктуют необходимость смены терапевтических и диагностических подходов к лечению пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН). В частности, ведущими принципами, позволяющими минимизировать повреждение бронхолегочной системы и значимо увеличить эффективность терапевтического воздействия, являются превентивность и персонификация.

ГЛАВНЫЕ ПРИНЦИПЫ 

Принцип превентивности предполагает предупреждение воздействия агрессивных факторов интенсивной (в том числе и респираторной) терапии и снижение вероятности реализации осложнений заболевания, а также длительности лечения. Персонификация — это индивидуальный выбор стратегии терапии, зависящий как от особенностей организма, так и от особенностей течения патологического процесса, его фазы и комбинации с сопутствующей патологией. 

Современные технологии РТ, внедренные и активно применяющиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, способствуют соблюдению вышеуказанных принципов. Это позволяет наиболее эффективно использовать весь арсенал современных респираторных технологий и минимизировать риски осложнений как у новорожденных различного гестационного возраста, включая пациентов с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), так и у детей старшей возрастной группы. 

Одно из направлений протективной респираторной поддержки — широкое использование неинвазивной вентиляции легких. Эта технология позволяет избежать интубации трахеи, использования эндотрахеальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и как следствие — риска развития вентилятор-ассоциированного повреждения легких. В частности, использование постоянного положительного давления в дыхательных путях посредством назального интерфейса (nasalCPAP) способствует сокращению длительности эндотрахеальной вентиляции у недоношенных новорожденных и уменьшению риска формирования бронхолегочной дисплазии. 

Использующиеся при проведении nasalCPAP генераторы вариабельного потока (variable flow) и канюли низкого давления (low pressure, LP), с одной стороны, способcтвуют облегчению дыхания пациента благодаря разобщению инспираторного и экспираторного потоков воздуха, а с другой, снижают риск локальных осложнений СРАР (ишемия мягких тканей носа, некроз перегородки носа) и повышают респираторный комфорт пациента. Значимую долю в структуре методов респираторной поддержки занимает неинвазивная вентиляция с перемежающимся давлением. При этом основными показаниями к использованию режимов BiPAP (двухуровневый СРАР) и nIPPV (неинвазивная вентиляция под перемежающимся положительным давлением) являются:

• неэффективность СРАР (потребность в более высоком МАР и гиповентиляция);
• ведение постэкстубационного периода;
• нестабильный респираторный драйв. 

Помимо уменьшения потребности в проведении эндотрахеальной ИВЛ, неинвазивная респираторная поддержка способна уменьшить объем седатации и снизить вероятность повторной интубации. В случаях неэффективности неинвазивной ИВЛ, прогрессирования первичной (легочной) дыхательной недостаточности и потребности в интубации трахеи предпочтение отдается пациент-триггерной ИВЛ с управляемым давлением и использованием высокочувствительных потоковых датчиков. Отличительными особенностями использования таких систем являются распознавание минимальных инспираторных попыток (включая пациентов с ЭНМТ), регистрация малых дыхательных объемов и возможность обеспечения высокоинформативного графического и цифрового респираторного мониторинга. Наиболее часто используются следующие алгоритмы ИВЛ с управляемым давлением:

• Assist/Control — вспомогательно-принудительный режим, при котором все триггированные вдохи поддерживаются респиратором с сохранением гарантированного числа принудительных вдохов в случае отсутствия/недостаточности инспираторных попыток;
•  SIMV + PSV — синхронизированная перемежающаяся ИВЛ с поддержкой спонтанного дыхания — комбинация принудительного и спонтанного дыхания, поддерживаемого давлением;
• PSV — режим полностью спонтанной вентиляции с управляемым давлением и триггером выдоха. Обеспечивает максимальный комфорт благодаря большому количеству управляемых пациентом параметров вентиляции. 

Широкое использование всего спектра режимов вспомогательной ИВЛ позволяет увеличить респираторный комфорт пациента, минимизировать воздействие агрессивных факторов респираторной поддержки и сократить объем используемых средств для седатации. 

МОНИТОРИНГ ДЫХАТЕЛЬНОГО ОБЪЕМА 

Наиболее актуальные научно-практические рекомендации в области протективной ИВЛ указывают на важность управления и/или мониторинга дыхательного объема (ДО). ДО при проведении традиционной ИВЛ «по давлению» определяет эффективность элиминации углекислоты (СО2) из альвеолярного пространства. Эта непостоянная величина зависит не только от максимального давления, развиваемого аппаратом, но и от механических свойств легких и уровня утечки помимо эндотрахеальной трубки. 

Кроме того, ДО — ведущий фактор, определяющий вероятность формирования волюмотравмы и вентилятор-индуцированного повреждения легких. Поэтому одним из направлений протективной ИВЛ, успешно реализованным в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), является использование алгоритмов эндотрахеальной вентиляции с двойным контролем. Современные респираторы, использующие особый программный алгоритм, работают по принципу обратной связи, осуществляя индивидуальный подбор параметров вентиляции для обеспечения приоритетного параметра по принципу «от вдоха к вдоху». В частности, использование режимов вентиляции с опцией таргетированного объема способствует контролю за минутным объемом вентиляции и дыхательным объемом. Это минимизирует риски, связанные с волюмотравмой, у пациентов с неоднородным повреждением легочной ткани. 

РЕЖИМЫ ВЕНТИЛЯЦИИ 

Помимо традиционной ИВЛ для защиты легких используется технология высокочастотной вентиляции. 

Режим высокочастотной осцилляторной вентиляции (HFOV) используется преимущественно у пациентов с тяжелыми формами рестриктивной патологии легких: респираторным дистресс-синдромом (РДС), респираторным дистресс-синдромом новорожденных (РДСн), пневмонией, отеком легких — или при реализации осложнений традиционной ИВЛ в виде синдромов утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема, пневмомедиастинум). 

При этом газообмен обеспечивается, с одной стороны, за счет создания в дыхательных путях пациента постоянного расправляющего давления (continuous descendance pressure, CDP), а с другой — высокочастотными осцилляторными колебаниями, осуществляющими элиминацию углекислоты посредством малых дыхательных объемов, которые обеспечивают молекулярную диффузию. Комбинация HFOV с алгоритмами целевого объема (HFOV + VG) позволяет максимально обезопасить проведение высокочастотной вентиляционной поддержки за счет автоподбора амплитуды давления, оказывающей влияние на осцилляторный объем.

Вторая органопротективная стратегия — использование интрапульмональной перкуссионной вентиляции (IPV — intrpulmonary percussive ventilation). Это метод высокочастотной РТ основан на использовании высокоскоростного потока газа, при прерывании которого малые объемы (менее объема мертвого анатомического пространства) подаются в дыхательные пути с высокой (регулируемой) частотой и управляемым давлением через уникальный открытый дыхательный контур (phasitron), реагирующий на изменение механических свойств легких. Одним из уникальных свойств используемой технологии является адаптация CDP к неравномерной респираторной механике, что, с одной стороны, предотвращает гиперинфляцию, а с другой — способствует концепции «открытого легкого» (open lung strategy) и органопротективному рекруитменту. 

Кроме того, аэродинамические эффекты, возникающие в дыхательных путях во время проведения IPV (дисперсия Тейлора, асимметричные скоростные профили потока), способствуют эффективной мобилизации секрета. Вышеперечисленные особенности позволяют широко использовать метод IPV как у пациентов с паренхиматозным поражением легких (отек легких, РДС, пневмония, ателектаз), так и при различных формах обструктивной ДН (бронхиальная астма, бронхиолиты, бронхолегочная дисплазия, фиброз). Интрапульмональная перкуссионная вентиляция может проводиться как с использованием инвазивного доступа (через эндотрахеальную трубку), так и посредством назальных или фарингеальных интерфейсов (назальная канюля, назальная маска, ларингеальная маска, мононазальная канюля), позволяющих снизить степень инвазивности (рис. 2 и 3). 

В зависимости от характера и фазы заболевания IPV проводится в постоянном или интермиттирующем режиме. В последнем случае сеансы перкуссионной вентиляции могут чередоваться с базовой формой респираторной поддержки (ИВЛ, СРАР, nIPPV, HFNC). 

Одна из существенных отличительных особенностей IPV — возможность комбинации высокочастотных колебаний с перемежающейся вентиляцией под положительным давлением (IPV + IMV). Подобная стратегия позволяет безопасно для легких пациента проводить рекруитмент альвеол, использовать режимы ИВЛ с инверсией дыхательного цикла, мобилизовать секрет в дыхательных путях и эффективно элиминировать СО2 за счет IMV-вентиляции. 

Преимущества ингаляционного способа введения лекарственных препаратов — таргетность и безопасность. Решающую роль при этом играют способ доставки и механизм дисперсии лекарственного вещества. Используемые в отделениях реанимации ультразвуковые mesh-небулайзеры позволяют проводить ингаляционную терапию, не нарушая герметичности дыхательного контура (профилактика дерекруитмента), и способствуют оптимальному распылению и расходу лекарственного вещества. С целью профилактики и терапии бронхолегочной дисплазии таким образом доставляются ингаляционные стероиды и бронхолитики. В педиатрической практике ингаляционным путем вводятся антибактериальные препараты (Калестин), средства терапии легочной гипертензии (Вентавис) и бронходилататоры (Беродуал). 

Важнейший компонент протективной ИВЛ — обеспечение непрерывного мониторинга, включающего в себя графический и цифровой респираторный мониторинг, а также отслеживание показателей газового состава крови и центральной гемодинамики. Для этого используется широкий спектр инвазивных и неинвазивных техник, в совокупности своевременно дающих объективную информацию о состоянии кардио-респираторной системы пациента на ИВЛ. 

Системный подход, основанный на современных органопротективных респираторных стратегиях и четкой организации респираторной помощи детям различных возрастных групп, позволяет эффективно стабилизировать респираторную функцию пациентов с широким спектром дыхательных нарушений и минимизировать вероятность реализации вентилятор-ассоциированных осложнений.