Противоопухолевое лечение дорожает намного быстрее, чем растет его эффективность

За прошедшее десятилетие средние расходы на лекарственное лечение одного онкологического больного в США увеличились с 4500 до 10 000 $ в месяц. Помимо этого, существенно возросли затраты на сопутствующую терапию и увеличилась продолжительность лечения. Стремительный рост стоимости противоопухолевой терапии обусловлен целым рядом причин, среди которых появление дорогостоящих таргетных и иммуноонкологических препаратов с возможностью их последовательного назначения. Но наиболее тревожным результатом этого анализа является то, что при столь значимом возрастании цены не наблюдается пропорционального улучшения качества жизни больных, а также таких показателей, как общая и опухоль-специфическая выживаемость.

Очевидно, что проблема затрагивает не только Канаду и США. Ведь речь идет о стоимости оригинальных противоопухолевых препаратов, входящих в схемы лечения онкологических заболеваний, которые используют во всем мире, в том числе и в Российской Федерации.

Противоопухолевые препараты традиционно стоят дорого. Для этого есть объективные причины, связанные со сложностью разработки и испытаний, а также с гораздо более ограниченным сроком их применения (очевидно, что длительность лечения больного раком легкого или желудка с использованием одного препарата будет меньше, чем, например, длительность применения антигипертензивного препарата или инсулина). Однако необходимо принять во внимание, что в этом сегменте рынка речь идет о жизни и смерти больного, что может создавать почву для спекуляций и нездоровой конкурентной борьбы.

С окончанием срока патентной защиты стоимость лечения должна снижаться за счет замены дорогих оригинальных препаратов более доступными аналогами (воспроизведенными препаратами — дженериками и биоаналогами). Однако производители оригинальных противоопухолевых препаратов не уступают сверхприбыльный онкологический сегмент рынка компаниям, производящим дженерики, а выпускают «все более эффективные» аналоги существующих лекарств. Выбранная стратегия подразумевает «правильные результаты» клинических исследований для новых молекул, действующих веществ и быстрое включение их в современные протоколы лечения.

Основным аргументом со стороны производителей являются конечные точки исследования, в частности — различные виды выживаемости, показатели безопасности и кумулятивные показатели, по которым оценивается качество жизни больного. Новый препарат обязан демонстрировать пре­имущество перед аналогами (в противном случае его могут вообще не зарегистрировать, что приведет к серьезным убыткам). Поскольку исследования проводятся на деньги фармацевтических компаний, это открывает возможности для корректировок по конечным точкам даже в процессе исследования до получения нужного производителю результата.

Ситуация, сложившаяся вокруг противоопухолевых препаратов, уже неоднократно обсуждалась. Например, в 2017 году на ежегодном конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) большой резонанс вызвала статья Питера Уайза «Лекарства от рака, выживание и этика: критический взгляд изнутри» (ранее она была опубликована в Британском медицинском журнале). В указанной статье Уайз критиковал существующую практику искусственного «подтягивания» комбинированных конечных точек в исследованиях противоопухолевых препаратов до необходимого производителю значения, а также спорные с позиции выживаемости и качества жизни пациента показатели, такие как «выживаемость без прогрессирования».

Сложившаяся практика, при которой производитель может влиять на исследование эффективности собственных препаратов, крайне негативно оценивается медицинским сообществом. Это способствовало появлению в ESMO структуры Magnitude of Clinical Benefit Scale, выработавшей принципы оценки рандомизированных клинических исследований (РКИ).

Признавая важность систематического анализа стоимости и клинической эффективности препаратов, Американское общество клинической онкологии (ASCO) независимо от ESMO опубликовало свои критерии для оценки РКИ, включающие эффективность лекарственного препарата, его токсичность, качество жизни больного и силу доказательств. Данные критерии (как ESMO, так и ASCO) использовались авторами для анализа изменений относительной стоимости и эффективности противоопухолевых препаратов с течением времени.

Более дорогие препараты не обязательно будут более эффективными. К такому выводу пришли авторы мета-анализа, в который вошли 42 РКИ, выполнявшихся с 2006 по 2015 год. Для мета-анализа отбирались исследования, в которых первичной (или комбинированной) конечной точкой была общая выживаемость (ОВ), выживаемость без прогрессирования (ВБП) либо длительность ответа на терапию у онкологических больных. Для оценки корреляции между стоимостью месячного курса противоопухолевой терапии, дополнительными затратами на лечение и продолжительностью лечения применялись коэффициенты ранговой корреляции Спирмена. Авторы использовали средние (оптовые) цены на все изучаемые противоопухолевые препараты, кроме того, анализировалась общая стоимость лечения (включая сопутствующую терапию).

По сравнению с другими работами, рассматривающими эффективность и фармакоэкономику новых противоопухолевых препаратов, данный анализ является более точным, поскольку в нем проводится комплексная оценка не только курсовой и/или ежемесячной стоимости лечения основным препаратом или сочетанием препаратов, но и анализ стоимости сопутствующей терапии.

Ежемесячная стоимость каждого включенного в анализ противоопухолевого препарата определялась как цена 28-дневного курса, рассчитанного на основе конкретной схемы лечения, изложенной в протоколе соответствующего исследования. В тех случаях, когда режимы дозирования зависели от массы или площади поверхности тела, подставлялись значения 70 кг или 1,7 м2 соответственно.

Дополнительные расходы рассчитывались для каждой позиции, включая схемы с использованием нескольких препаратов. Если отсутствовали данные о процентном распределении затрат в комбинированных схемах, расходы на сопутствующую терапию делились между препаратами в равных пропорциях. Если не сообщались данные о продолжительности лечения пациентов, использовалась медиана продолжительности, указанная в исследовании. Если же и она отсутствовала — подставлялись значения для одного курса противоопухолевой терапии.

Коэффициенты, отражающие корреляцию клинической эффективности, оцененной в баллах по критериям ASCO и ESMO, не показали значимого увеличения эффективности терапии в зависимости от года появления препарата и стоимости лечения. Оказалось, что кумулятивный показатель ASCO снизился за исследуе­мый период с 39,58 до 30,16 баллов, а показатель ESMO — с 3,27 до 2,62 баллов (рисунок).

Стоимость месячного курса лечения противоопухолевыми препаратами увеличивалась, начиная с 2006 года, в среднем на 9 % в год. К 2015 году стоимость основной терапии была более чем в 2 раза выше по сравнению с исходным показателем. При этом прирост стоимости затрат на сопутствующую терапию возрастал значительно быстрее, составив 21 % в год. Последнему факту (до текущего исследования) не уделялось достаточного внимания, что несколько маскировало реальную картину происходящего.

В отдельных исследованиях зафиксировано некоторое позитивное влияние новых схем на комбинированные конечные точки.

Авторы указывают на то, что из-за высокой стои­мости пациенты нередко уклоняются от предписанной схемы противоопухолевой терапии. Необходимо учитывать, что новые терапевтические схемы в некоторых случаях дополняют уже существующие, что значительно увеличивает финансовую нагрузку на больного или организацию, оплачивающую лечение.

Кроме того, после оценки побочных явлений, сопровождавших новые схемы лечения, было обнаружено повышение риска неблагоприятных событий 3–4 степени тяжести. Исходя из этого, итоговая стоимость современных схем противоопухолевой терапии (с учетом лечения осложнений) может быть еще выше.

Таким образом, согласно данным исследования, за последние 10 лет увеличилась стои­мость новых противоопухолевых лекарственных препаратов, значительно выросли дополнительные расходы на лечение, что снизило приверженность пациентов к лечению. В то же время сопоставимого прироста эффективности не наблюдается.