Расширение восходящей аорты: подождать нельзя оперировать

Дилатация восходящего отдела аорты нередко встречается в практике различных специалистов: от функциональных диагностов, кардиологов и терапевтов до рентгенэндоваскулярных и сердечно-сосудистых хирургов. Какова современная лечебная тактика при этом состоянии?

СЛУЧАЙНАЯ НАХОДКА

Расширение восходящего отдела аорты относится к «патологии случайной находки», практически никак не проявляя себя в плане клинических симптомов. Жалобы появляются лишь в редких случаях формирования гигантской аневризмы, которая может сдавливать близлежащие органы (трахеобронхиальное дерево, пищевод), вызывая дисфагию или кашель, либо при неотложной ситуации расслоения стенки аорты с необходимостью экстренной госпитализации и высокой частотой летальных исходов. Тем не менее своевременное обнаружение начавшейся дилатации, профилактические мероприятия и динамическое наблюдение за больным позволяют значительно снизить риск расслоения и разрыва аортальной стенки и улучшить прогноз.

ГДЕ ЕЕ ИСКАТЬ?

Напомним, что о дилатации восходящей аорты говорят при диаметре патологически измененного участка 38–49 мм, а для аневризмы это значение составляет ≥50 мм. Учитывая «немой» характер таких состояний, клиницисту особенно важно выделить группу пациентов, у которых можно заподозрить их развитие. Нередко диспластические изменения соединительной ткани встречаются при наследственных заболеваниях. Расширение корня аорты различной выраженности имеет место у 75–85 % больных с синдромом Марфана. В этом случае врач обнаруживает характерные внешние проявления генетических нарушений и должен исключить вероятное поражение аортального клапана и восходящей аорты.

Причиной расширения восходящей аорты также могут быть врожденные и приобретенные пороки аортального клапана, среди которых превалирует стеноз, сформировавшийся на фоне двустворчатого клапана аорты. Вследствие изменения геометрии аортального отверстия выбрасываемый из левого желудочка в систолу поток артериальной крови смещается. В результате этого он оказывает патологическое воздействие на стенку аорты; происходит ее растяжение, с течением времени приводящее к образованию аневризмы.

Длительное существование повышенного артериального давления на фоне нелеченой гипертонической болезни или ее злокачественного течения, избыточная физическая (силовая) нагрузка, занятия силовыми видами спорта (борьба, тяжелая атлетика, пауэрлифтинг и др.), запоры с постоянными натуживаниями при дефекации также способны выступать основными или дополнительными факторами формирования аневризмы восходящего отдела аорты либо ускорить увеличение размеров аневризматического участка. К более редким причинам можно отнести прием наркотических средств (кокаин, амфетамины), тупую травму грудной клетки и ее проникающее ранение в анамнезе. В последние годы отмечается увеличение частоты аневризмы восходящего отдела аорты у пациентов, ранее перенесших операцию на открытом сердце, что связано с манипуляциями на восходящей аорте (канюляция, формирование проксимальных анастомозов при аортокоронарном шунтировании (АКШ)).

КАК ПОДТВЕРДИТЬ ДИАГНОЗ?

Физикальный осмотр может дать дополнительную информацию в пользу дилатации или аневризмы восходящей аорты. Так, при аускультации можно обнаружить признаки аортального порока сердца: грубый систолический шум над аортой в случае стеноза либо мягкий диастолический шум при развитии относительной аортальной недостаточности на фоне дилатации фиброзного кольца, обусловленной аневризмой.

«Золотым стандартом» диагностики на сегодняшний день признаны 2 метода: трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), которая при необходимости может быть дополнена чресприщеводным (чпЭхоКГ) или внутрисердечным исследованием, и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с рентгеноконтрастным усилением.

Инструментальная диагностика призвана решить следующие главные задачи:

• оценить максимальный размер расширения восходящего отдела аорты, состояние аортальной стенки, наличие/отсутствие кальцинированных атеросклеротических бляшек;

• исключить/подтвердить нарушение целостности интимы, хроническое или острое расслоение стенки аорты;

• определить протяженность аневризмы, наличие/отсутствие перехода расширения на дугу аорты, а также расстояние от брахиоцефального ствола, на котором диаметр аорты возвращается к норме;

• оценить состояние аортального клапана, наличие пороков, степень вторичной аортальной недостаточности;

• определить состояние сердца: размеры камер, насосную функцию, признаки легочной гипертензии и т.д.;

• оценить анатомию коронарных артерий: места их отхождения, диаметр, признаки коронаросклероза, возможные аномалии развития, аневризматические расширения.

УЖЕ ПОРА ИЛИ ЕЩЕ РАНО?

После того как расширение восходящего отдела аорты инструментально подтверждено, встают несколько вопросов:

• есть ли показания к операции или можно лечить пациента консервативно наряду с динамическим наблюдением и строгим соблюдением соответствующих ограничений,

• каков оптимальный объем хирургического вмешательства,

• возможно ли выполнить клапансохраняющую операцию либо потребуется протезирование клапана.

Согласно современным международным рекомендациям, хирургическое лечение при дилатации восходящего отдела аорты рассматривается при достижении максимального диаметра в восходящем отделе 45 мм. Однако при этом резекция расширенного участка показана лишь определенным группам пациентов: лицам c доказанной наследственной соединительнотканной дисплазией (чаще всего синдромом Марфана); больным, у ближайших родственников которых имело место острое расслоение аорты и/или выполнено протезирование ее восходящего отдела, при наличии абсолютных показаний к хирургической коррекции аортального порока. В остальных ситуациях необходимо динамическое наблюдение со строгим соблюдением ограничительных рекомендаций и регулярным (1 раз в 6 мес) инструментальным контролем (ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, МСКТ с рентгеноконтрастным усилением).

В случае максимального диаметра аневризмы 50–54 мм операция показана пациентам с врожденным пороком сердца (двустворчатым аортальным клапаном); нуждающимся во вмешательстве на открытом сердце (АКШ, коррекция клапанных пороков и т.д.) по поводу другой кардиальной патологии; лицам с тяжелым течением гипертонической болезни и в ряде иных клинических ситуаций. При таких размерах аневризмы аорты вопрос относительно хирургического лечения часто решается индивидуально. Диаметр аневризмы ≥55 см — абсолютное показание к оперативному вмешательству, поскольку, согласно данным ретроспективных многоцентровых клинических исследований, по достижении этой величины существенно возрастает риск острого расслоения аорты и связанной с ним внезапной смерти (таблица).

К настоящему времени оперативная техника резекции аневризмы и протезирования восходящего отдела аорты хорошо отработана и в зависимости от ситуации применяется в различных вариантах: изолированное протезирование восходящей аорты (рисунок) и его сочетание с протезированием аортального клапана или брахиоцефальных сосудов. Вмешательство может проводиться малоинвазивно — через разрез длиной ≤7 см.

ЭТО СТРАШНОЕ СЛОВО — РАССЛОЕНИЕ

В практике врача первичного звена периодически встречаются больные с наиболее грозным осложнением аневризмы восходящей аорты — острым расслоением (расслаивающей аневризмой). Самый частый и характерный признак расслоения аневризмы — внезапно возникающая боль в груди, которая встречается в 80 % случаев и характеризуется пациентами как очень сильная, «кинжальная» или распирающая. Она заставляет искать вынужденное положение, способное принести облегчение, но при этом больной беспокоен, не может долго находиться в одной позе. Возможно также появление боли в спине или животе, что служит проявлением висцерального отражения болевой импульсации либо симптомом ишемии кишечника на фоне острого нарушения мезентериального кровотока. При нефатальном расслоении жалобы на интенсивные боли в грудной клетке, спине, сопровождающиеся артериальной гипотонией и бледностью кожных покровов, могут стать преобладающими в клинической картине.

Если расслоение переходит на брахиоцефальные сосуды, возможно присоединение быстропрогрессирующей симптоматики острой ишемии головного мозга. У 15 % больных расслоение аорты сопровождается развитием инфаркта миокарда, который может быть вызван как сдавлением коронарных артерий, так и их тромбозом с отслоением от аорты вследствие распространения расслоения на зону устьев. При возникновении инфаркта, а также еще одного серьезного осложнения — острой аортальной недостаточности — на первый план выходят признаки острой левожелудочковой недостаточности с явлениями отека легких, жизне- угрожающими аритмиями.

Основными методами диагностики расслаивающей аневризмы аорты являются ЭКГ, позволяющая выявить грубые нарушения кровоснабжения миокарда и сердечного ритма; ЭхоКГ, оценивающая непосредственно зону расслоения, возможные признаки гидроперикарда и его выраженность, характеристики аортального клапана. УЗИ органов брюшной полости предоставляет информацию о состоянии абдоминального отдела аорты. Как уже указывалось, «золотым стандартом» служит МСКТ всей аорты с контрастным усилением: исследование визуализирует аортальную стенку, позволяет обнаружить место ее разрыва, наличие основного и ложного просветов, установить отхождение от них магистральных сосудов, а также верифицировать присутствие патологического выпота в перикардиальной и плевральных полостях.

                                                                                                                       ***

Дилатация и аневризма восходящего отдела аорты остаются актуальными проблемами практической медицины вследствие частого отсутствия симптомов и высокой летальности при расслоении. Внимание врача первичного звена к размерам аорты (при рентгенографии органов грудной клетки, ЭхоКГ, КТ, выполненных по поводу других заболеваний) может значительно улучшить клинические результаты у большинства пациентов.