Статьи
Расстройства мочеиспускания. Все ли вы знаете о болезни Паркинсона?
06.09.2017
В 2017 г. исполняется ровно 200 лет с момента публикации лондонским хирургом Джеймсом Паркинсоном «Эссе о дрожательном параличе», которое содержало описания шести пациентов со сходными моторными проявлениями. Несмотря на внушительный юбилей, сегодня болезнь Паркинсона (БП) актуальна в неврологической практике как никогда.
Немоторные проявления болезни Паркинсона играют огромную роль в клинической картине заболевания и могут возникать даже раньше синдрома паркинсонизма. Среди них ортостатическая и постпрандиальная гипотензия, нарушения сна, депрессия, тревога, а также расстройства функций тазовых органов: сексуальная дисфункция, запоры и нарушения мочеиспускания.
Какие нарушения мочеиспускания встречаются у пациентов с БП?
Поперечные исследования среди пациентов с БП фиксируют достоверное увеличение проблем с мочеиспусканием в данной группе, в отличие от контрольной группы здоровых добровольцев. Симптомы можно разделить на ирритативные и обструктивные. Ирритативные симптомы включают никтурию, учащенное мочеиспускание, императивные позывы c эпизодами недержания мочи или без таковых и имеют в основе гиперрефлексию детрузора мочевого пузыря (МП). Неполное опорожнение, ослабление струи и задержка мочи относятся к обструктивным симптомам, которые связаны с недостаточной активностью МП или обструкцией мочевыводящих путей. У пациентов с БП превалирует ирритативная симптоматика и самой частой жалобой становится никтурия.Каков механизм нарушения мочеиспускания при БП?
При БП нередко нарушается взаимодействие между префронтальной корой и базальными ганглиями, что приводит к нарушению планирования и выработке соответствующего социальным условиям стереотипа поведения, в том числе и при реализации мочеиспускательного рефлекса, как результат — эпизоды недержания мочи. Префронтальная кора также имеет связи с передней поясной корой и островком, гипоталамусом, околопроводным серым веществом. Передняя поясная кора и островок получают афферентную информацию по мере наполнения МП и, как считается, оказывают ингибирующее влияние на мочеиспускательный рефлекс. Кроме всего прочего, при БП наблюдаются скопления патологического белка α-синуклеина в задних рогах крестцового отдела спинного мозга, которые приводят к повреждению афферентных связей от тазовых органов, таким образом способствуя развитию нарушений мочеиспускания.Как влияют нарушения функций тазовых органов на качество жизни пациентов с БП?
Влияние расстройств мочеиспускания на повседневную активность и качество жизни требует особо пристального внимания. Существует взаимосвязь между нарушением функции мочеиспускания и частотой падений, снижением качества жизни и потребностью в оказании помощи со стороны других лиц у пациентов с БП. По данным опросов, симптоматика гиперактивности МП волнует пациентов больше, чем обструкция мочевыводящих путей. Однако в ирритативной симптоматике со снижением качества жизни связано в первую очередь недержание мочи, и здесь возникает вопрос, действительно ли сами расстройства мочеиспускания ухудшают качество жизни пациента или это результат опосредованного влияния прогрессирования моторных и когнитивных нарушений?Какие еще факторы влияют на функции тазовых органов при БП?
Выраженность расстройств мочеиспускания коррелирует с выраженностью у пациентов гипокинезии и ригидности, но не тремора. Следует также отметить, что БП распространена в той возрастной группе, когда приобретают клиническое значение другие факторы, влияющие на мочеиспускание, например гиперплазия предстательной железы (ПЖ) у мужчин или стрессовое недержание мочи у женщин. Несмотря на достаточно раннее возникновение расстройств мочеиспускания, недержание мочи присоединяется уже на сравнительно поздних стадиях БП и дебютирует примерно через 144 месяцев после первых проявлений заболевания. Какой специалист должен вести пациентов с нарушениями мочеиспускания при БП? В идеале пациент с БП и с нарушениями мочеиспускания должен быть обследован как неврологом, так и урологом, однако в ежедневной клинической практике такая совместная работа не всегда возможна. Врач должен с особой тщательностью подойти к сбору жалоб и подробному анамнезу пациента, уделив пристальное внимание так называемым «красным флажкам», включающим: увеличение или изменения ПЖ по данным ректального исследования или увеличенный уровень простатического специфического антигена (ПСА); рецидивирующие инфекции мочеполовых путей (3 и более за последние 6 месяцев); гематурию неизвестной этиологии. Обследование пациентов с нарушениями мочеиспускания в первую очередь должно включать общий анализ мочи и ультразвуковое исследование МП с определением объема остаточной мочи. При подозрении на обструкцию мочевых путей следует провести урофлоуметрию, а у мужчин также необходимо определить уровень ПСА. Можно предложить пациентам вести трехдневный дневник объема/частоты мочеиспускания, чтобы составить более точное представление о симптомах, которые испытывает пациент. Использование различных опросников неоправданно, так как они разрабатывались для пациентов, страдающих только от урологических нарушений.Какие немедикаментозные методы могут быть применены у пациентов с нарушениями мочеиспускания?
Поведенческая терапия — один из но вых методов лечения недержания мочи. В одном из исследований применение биологической обратной связи, ассоциированной с электромиографией, показало уменьшение эпизодов недержания почти в два раза. Патологическое поведенческие паттерны оказывают влияние на патогенез расстройств мочеиспускания, однако необходимо проведение более крупных контролируемых исследований среди пациентов разных групп, чтобы этот метод терапии занял свое место в руководствах по ведению пациентов.Какие группы фармакологических препаратов применяются для лечения расстройств мочеиспускания при БП?
М-холиноблокаторы до сих пор остаются основной группой лекарственных препаратов, назначаемых пациентам с гиперактивностью МП. Они подавляют пара симпатическую стимуляцию МП, таким образом уменьшая количество императивных позывов, частоту позывов и эпизодов недержания. Однако ранее использование неселективных М-холиноблокаторов приводило к ухудшению когнитивных функций у пациентов старших возрастных групп. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается селективным М3-холиноблокаторам, которые в меньшей степени влияют на когнитивные функции, однако вызывают сухость во рту и запоры. Агонисты β3-рецепторов стали альтернативой антихолинергическим препаратам при ведении пациентов с БП. Они оказывают расслабляющее действие на стенку МП, тем самым увеличивая его резервуарную функцию, и отличают ся хорошей переносимостью. Назначение дофаминергических препаратов, казалось бы, должно исправлять ситуацию, так как базальные ганглии и черная субстанция оказывают ингибирующее влияние на мочеиспускательный рефлекс. Однако так бывает не всегда, и эффект от препаратов может оказаться сомнительным или непредсказуемым. Так, например, у не получавших лечения пациентов с БП однократный прием леводопы значительно ухудшает симптомы, в то время как постоянный прием препарата в течение 23 месяцев приводит к улучшению. Применение антагониста рецепторов аденозина А2А истрадефиллина в 12-недельном открытом исследовании привело к значительному улучшению качества жизни в результате уменьшения частоты ночных позывов. Известно, что А2А-рецепторы регулируют активность дофамина в полосатом теле, но механизмы их влияния на мочеиспускательный рефлекс до конца неясны и требуют изучения. Так как никтурия — наиболее частый симптом у пациентов с БП, в некоторых исследованиях рассматривалась возможность назначения таким пациентам десмопрессина — синтетического аналога вазопрессина. В результате частота ночных позывов значительно снижалась, а продолжительность ночного сна без пробуждений и, соответственно, качество жизни увеличивались.
Однако назначение десмопрессина при водило к таким побочным эффектам, как головные боли и гипонатриемия в основном у пожилых пациентов. По этой причине десмопрессин не зарегистрирован в Великобритании в качестве препарата для лечения никтурии, но, по рекомендациям Национального института здравоохранения Великобритании (NICE), пероральная форма препарата может быть назначена в том случае, если другие методы терапии не оказали эффекта. Агонисты α-адренорецепторов часто оказываются эффективными у мужчин с расстройствами мочеиспускания и доброкачественной гиперплазией ПЖ, однако стоит помнить, что эти препараты могут усугублять ортостатическую гипотензию при БП.
Какие инвазивные методы могут помочь пациентам, страдающим нарушениями мочеиспускния и БП?
Глубокая стимуляция субталамического ядра и внутреннего сегмента бледного шара модулирует активность латеральной лобной коры и передней поясной извилины, приводя к уменьшению симптомов. Интрадетрузорное введение ботулинического токсина типа А приводило к значительной регрессии ирритативной симптоматики, однако в результате улучшения резервуарной функции и увеличения объема остаточной мочи некоторым пациентам требовалась катетеризация. Продолжительность эффекта от инъекции длилась в среднем 9–12 месяцев. Поскольку доброкачественная гиперплазия ПЖ и аденокарцинома ПЖ характерны для мужчин старшего возраста, неудивительно, что они достаточно часто сочетаются с БП. В таком случае операция простатэктомии может быть важным звеном в лечении расстройств мочеиспускания. Некоторые опасения вызывает реальный шанс развития послеоперационного недержания мочи у пациентов с БП, но при нормальной функции наружного сфинктера такой риск составляет всего 4%, и еще меньше при выполнении вмешательства через трансуретральный доступ. Подготовила Анастасия АрефьеваНАШИ ПАРТНЕРЫ
