Статьи

Реабилитация недоношенных: теперь до трех лет!

11.09.2019

Ежегодно на нашей планете около 15 миллионов детей появляются на свет недоношенными, то есть рождаются до окончания 37-й недели беременности. Преждевременные роды стали глобальной проблемой в современном мире. По данным ВОЗ, они происходят в странах не только с низким, но и со средним и даже высоким уровнем доходов населения, поэтому методам восстановительного лечения таких детей уделяется особое внимание в педиатрическом сообществе.

По данным Blencowe и соавт., 2012; Cousens и соавт., 2011; Liu и соавт., 2012, каждый год в мире рождаются примерно 120 миллионов доношенных детей, причем около 5 миллионов из них — с низкой массой тела. 12,6 миллиона новорожденных появляются на свет на сроках 32-36,99 недель гестации. Прогноз развития у этих детей хороший: они достаточно быстро догоняют своих сверстников.

1,6 миллиона оказываются глубоко недоношенными (28-31,99 недель гестации), что впоследствии может привести к умеренной дезадаптации (проблемам поведения и обучения). Более 780 тысяч детей рождаются экстремально недоношенными — до 28-й недели беременности, с риском развития умеренной или тяжелой дезадаптации и инвалидизации в будущем.

таб1.PNG

ПОМОЩЬ НА ВЫСШЕМ УРОВНЕ

В последние 6-7 лет в рамках программы модернизации московского здравоохранения были созданы новые перинатальные центры, а кроме того, оснащены современным медицинским оборудованием отделения реанимации новорожденных и неонатальные отделения крупных многопрофильных больниц. Одновременно внедрялась новая программа повышения квалификации неонатологов, в том числе в ведущих зарубежных клиниках. Это позволило существенно повысить качество оказания медицинской помощи детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ.


малыш

Раньше после двух основных этапов выхаживания, которые все глубоко недоношенные малыши проходят в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделении патологии новорожденных, их передавали под наблюдение участковых врачей-педиатров и поликлиник, где возможности реабилитации таких деток ограничены. Поэтому 11 августа 2011 года в рамках модернизации московского здравоохранения вышел приказ № 724 о создании центров восстановительного лечения для детей от 0 до 3 лет, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ. Приказ нацелен на повышение качества и доступности оказания медицинской помощи данной категории маленьких пациентов, в том числе на этапе их реабилитации до трехлетнего возраста. 

таб2-1.PNG

КАК УСТРОЕН ЦВЛ

Один из таких реабилитационных центров организован на базе крупной многопрофильной детской больницы г. Москвы «ГБУЗ ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», где оказывают консультативно-диагностическую, экстренную, плановую и высокотехнологичную помощь. С момента начала работы к ЦВЛ был прикреплен 2341 ребенок, в основном с массой тела при рождении от 1000 до 1500 г (табл. 3).

текс1-1.PNG

Неонатальная служба больницы представлена комплексом, включающим в себя отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделение патологии новорожденных, отделение для недоношенных детей и центр восстановительного лечения для детей до 3 лет, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.

Подобная организация медпомощи новорожденным позволяет сохранять междисциплинарный подход и четкую преемственность не только между указанными отделениями, но и с другими подразделениями больницы (нейрохирургическим, кардиологическим, уроандрологическим, нефрологическим, неврологическим, офтальмологическим) при ведении детей данной группы.

табл3.PNG

Целесообразность создания подобных центров на базах крупных многопрофильных детских больниц — в возможности всестороннего обследования и лечения детей в профильных отделениях, ведь сопутствующая перинатальная, интранатальная и постнатальная патология у маленьких пациентов из данных групп весьма разнообразна (см. рис.).

9.png

ris.png

СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ

Из приведенных данных следует, что в первые месяцы жизни в структуре всех нозологических форм преобладают заболевания крови и нарушения со стороны ЦНС, а на 3-м месте — офтальмологическая патология. Частота заболеваний органов дыхания и ЖКТ также была достаточно высокой. Интересно, что при правильном ведении и своевременном лечении ребенка к трехлетнему возрасту структура заболеваний существенно меняется.

Осмотр и мониторинг состояния здоровья детей проводились в соответствии с разработанной индивидуальной схемой ведения каждого пациента.

Комплексная реабилитационная терапия включает в себя общий массаж, массаж по методике Войта, физиотерапевтические процедуры, а кроме того, врачом определяется объем медикаментозного лечения.

По результатам обследования и осмотра выдаются конкретные рекомендации по дальнейшей тактике развития ребенка — как родителям, так и участковому педиатру. По истечении периода наблюдения проводилась динамическая оценка состояния здоровья каждого ребенка, которая представлена в таблице № 4.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

У 60 % пациентов, прошедших через ЦВЛ (табл. 4), отмечается положительная динамика. Состояние "без перемен" наблюдалось у 2 % детей, в том числе у впервые побывавших в Центре в декабре 2018 года (оценить результат восстановительного лечения у них можно будет после повторных посещений ЦВЛ в 2019 году), а также у малышей с ретинопатией, тяжелыми врожденными пороками, генетическими синдромами и тяжелым органическим поражением нервной системы. Выздоровели 18 % детей. Ухудшение отмечалось у 27 больных с ретинопатией недоношенных (18 из них приехали в Центр из других регионов), 14 — с дебютом эпилепсии и 6 — с гидроцефалией в связи с нарастанием вентрикуломегалии. Часть детей в последующем передали под наблюдение по месту жительства (в том числе в связи с переездом ребенка в другой регион).

таб4.PNG

Следует отметить, что у 351 (15 %) ребенка указанной группы исходами заболевания стали инвалидизирующие состояния:

  • ДЦП — 172;
  • БЛД — 67;
  • гидроцефалия — 42;
  • врожденные пороки — 17;
  • патология зрения — 50;
  • эндокринная патология — 3.

ПОЗИТИВНЫЙ ОПЫТ

Восьмилетний опыт работы ЦВЛ позволяет считать создание на базе крупных многопрофильных больниц центров восстановительного лечения детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, весьма актуальным и эффективным организационным решением в плане повышения качества оказания медпомощи недоношенным и снижения частоты младенческой смертности. Динамическое наблюдение и реабилитационно-коррекционное лечение таких детей до трехлетнего возраста на базе крупных многопрофильных стационаров позволяет снизить частоту прогрессирующих хронических заболеваний, в том числе инвалидизирующих состояний.

Необходимо и дальше налаживать преемственность между ЦВЛ и поликлиниками, чтобы и в более старших возрастных группах сохранить и укрепить столь же позитивную тенденцию в отношении исходов патологических состояний у детей с ОНМТ и ЭНМТ, берущих свое начало в периоде новорожденности.


НАШИ ПАРТНЕРЫ