Саркопения у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Прогрессирующая потеря массы скелетных мышц, сопровождающая старение, способствует снижению физических функций и обмена веществ в организме. На этом фоне связанное с саркопенией уменьшение подвижности может приводить к падениям, потере автономности и независимости пациента, госпитализации и даже к смерти.

Известно, что в мышечном истощении участвуют различные механизмы, например, аномальный энергетический обмен, измененная митохондриальная функция, активация пути деградации белка, наличие хронического воспаления и пр. Существуют данные о взаимосвязи между патофизиологическими путями раз вития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и возрастными изменениями в составе тела. Длительно секретируемые при недостаточности кровообращения в качестве контррегуляторных факторов вещества с течением времени могут вызывать морфофункциональные повреждения кардиомиоцитов и сосудистой системы.

МЫШЕЧНОЕ ИСТОЩЕНИЕ: КАХЕКСИЯ ИЛИ САРКОПЕНИЯ?

Впервые термин «саркопения» был введен I. Rosenberg в 1989 г. В 2010 г. Европейской рабочей группой по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) было принято определение этого понятия, доработанное 2 года назад Европейской комиссией по саркопении (European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP2). Сегодня его определяют как «генерализованное расстройство скелетных мышц, связанное с возрастом, характеризующееся снижением мышечной массы и функции, которые приводят к повышению риска негативных последствий, таких как падения, переломы, инвалидность и смертность». Cаркопению подразделяют на первичную, развивающуюся в результате старения, и вторичную, возникающую у страдающих хроническими заболеваниями (например, ХСН, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек и др.) либо под воздействием факторов риска. Распространенность этого патологического состояния варьируется от 5 до 50 % по данным разных авторов и зависит от возраста, пола, уровня физической активности и наличия хронических болезней.

Саркопению можно обнаружить и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ожирением (распространенность саркопенического ожирения варьирует от 1,3 до 17,5 %). Несмотря на то, что у этих людей больше жировой ткани, мышечная масса у них меньше.

Развитие саркопении может предшествовать кахексии (греч. καχεξία = κακός плохой + ἕξις состояние), проявляясь ей на поздних стадиях ХСН. Это терминальное состояние, при котором индекс массы тела (ИМТ) ниже 19 кг / м2 или скорость потери массы превышает 6,5 % за 6 мес. Кахексию также можно разделить на первичную (в результате недостаточного потребления пищи) и вторичную (как синдром на фоне других заболеваний). В исследованиях она диагностируется у 19 % пациентов мужского пола с ХСН, а 7 % имеют как саркопению, так и кахексию. Последняя может приобретать прогрессирующее течение, затрагивающее скелетную мускулатуру и жировую ткань. Клинически это проявляется потерей массы тела с низким ИМТ, уменьшением мышечной силы, анорексией, признаками усталости, а также анемией и гипоальбуминемией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА САРКОПЕНИИ

Саркопения часто развивается постепенно; например, появляется необходимость раскачиваться назад и вперед, чтобы встать со стула, или несколько раз потянуть дверь машины, прежде чем открыть ее. При этом замедляется метаболизм, возрастает давление на суставы, нарушается равновесие и ограничивается подвижность. В таблице представлены стадии саркопении с их клиническими характеристиками.

ДИАГНОСТИКА САРКОПЕНИИ

Диагностика саркопении — трудная задача в практике терапевта, поскольку требует использования различных шкал и тестов: это опросник SARC-F (Strength — сила, Assistance — помощь, Rise — вставание, Climb — подъем, Fall — падения), Geriatrics 8 (G-8), индекс независимости в повседневной жизни (индекс Katz), инструментальная шкала повседневной жизни Lawton, мини-оценка риска саркопении (MSRA-5 и MSRA-7), клиническая шкала слабости и т. д. В России наибольшее распространение получила шкала «Возраст не помеха». В клинической практике с целью выявления нарушений мышечной функции проводят тесты скорости ходьбы, SPPB-тесты (Short Physical Performance Battery, краткая батарея тестов физического функционирования), тест «встань и иди». На рисунке представлен алгоритм обследования пациента с подозрением на саркопению.

ГРУППА РИСКА — ПАЦИЕНТЫ С ХСН

Хроническая сердечная недостаточность — заболевание, которым страдают до 2 % населения в мире. Число пожилых людей с ХСН продолжает расти. Саркопения выступает одной из основных причин непереносимости физических упражнений у пациентов с ХСН, что приводит к снижению качества жизни. Это связано с более длительным пребыванием в стационаре, более частыми повторными госпитализациями и ухудшением прогноза. В исследовании по изучению сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение ХСН, с участием 200 пациентов распространенность саркопении была почти на 20 % выше, чем среди здоровых взрослых людей того же возраста. Саркопения и ХСН могут быть взаимосвязаны, ухудшая прогрессирование и исход друг друга.

На метаболизм мышечной ткани у больных с ХСН могут влиять различные механизмы, такие как гиперактивация симпатической нервной системы, воспаление и нарушение выработки гормонов. Повышенная интенсивность окислительных процессов и пониженное высвобождение факторов роста скелетных мышц способствуют общему сдвигу в гомеостазе мышечной ткани в сторону деградации, следствием чего становится ее истощение. Это характеризуется атрофией мышечных волокон I и II типов, уменьшением плотности капилляров мышц и жировой инфильтрацией.

Помимо этого, при ХСН нарушается приток крови к кишечнику, следствием чего становится изменение уровня pH с последующим ухудшением качественного состава микробного пейзажа. Изменения в составе микробиома кишечника могут способствовать хроническому воспалению, в результате чего уменьшается размер мышц и ухудшается их функция. Центральную роль здесь играет расстройство барьерных механизмов слизистой оболочки кишечника, что способствует попаданию микробных продуктов или самих микробов в системный кровоток с развитием воспалительной реакции. Микробиота кишечника способна также регулировать накопление жира в органах; она может быть патофизиологически вовлечена в формирование саркопенического ожирения. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), происходящие из микробиоты, оказывают значительное влияние на функцию клеток скелетных мышц. Уменьшение производства КЦЖК способно обусловливать повышение внутримышечного отложения жирных кислот. Подобное явление приводит к дальнейшему снижению мышечной силы и сократительной способности, а также способствует развитию инсулинорезистентности, создавая порочный круг, имеющий своим итогом возникновение саркопении.

Итак, саркопения широко распространена среди страдающих ХСН. Потеря массы скелетных мышц ассоциирована с повышенным риском заболеваемости, смертности и большей вероятностью потери физической независимости. Диагностика при этом базируется на оценке массы скелетных мышц, их силы и функции. Несмотря на то, что патофизиология мышечного истощения в случае ХСН сложна, оба нарушения имеют общие патогенетические пути. И, разрабатывая методы ранней оценки саркопении, можно эффективно отсрочить ее прогрессирование при ХСН и улучшить качество жизни пациентов.