Сексуальная жизнь мужчины после лечения аденомы предстательной железы

И лекарственное, и хирургическое лечение аденомы простаты (АП) часто осложняется различными нарушениями, среди которых заметное место занимает ретроградная эякуляция РЭ, практически не поддающаяся ни медикаментозной, ни хирургической коррекции. Однако существуют методы предупреждения РЭ и борьбы с бесплодием, к которому она приводит. Об этом наш корреспондент побеседовал с доктором медицинских наук Николаем Ивановичем Сорокиным, профессором кафедры урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины, ведущим научным сотрудником отдела урологии и андрологии университетской клиники МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова.

— Правда ли, что нарушения сексуальной жизни мужчины наступают главным образом после хирургического лечения АП?

— К сожалению, свои побочные эффекты часто имеет как оперативное, так и консервативное лечение гиперплазии простаты. Основными нарушениями сексуальной жизни мужчин на фоне медикаментозной терапии, которая в первой линии включаетв себя использование альфа-1‑адреноблокаторов, являются расстройства эякуляции, а именно РЭ. Однако если проводить параллели между хирургическим и консервативным лечением, то в обоих случаях есть варианты выбора препарата или операции, которые минимизируют риски РЭ, но, к сожалению, не исключают ее. 

Также нельзя забывать и об ингибиторах 5‑альфа-редуктазы, которые назначаются в качестве монотерапии или совместно с альфа-адреноблокаторми, что наряду с вероятностью развития РЭ может при вести к нарушению эректильной функции. Такое случается лишь у немногих пациентов, но риск есть. Данное обстоятельство нередко является ключевым при отказе пациента от приема этих лекарств. Поэтому советую коллегам всегда обсуждать с мужчиной, которому назначается препарат для лечения АП, его потенциальные побочные эффекты. Объясните, что данные расстройства всегда обратимы и встречаются далеко не у всех, что у врача есть возможность маневра с режимом назначения этих лекарств, чтобы нежелательные явления (НЯ) уменьшились, а прием препарата продолжился. Это действенные меры профилактики отказов от лечения и укрепления комплаенса в целом.

— Какие операции нарушают половую и репродуктивную функции мужчины после хирургического лечения АП чаще и сильнее всего?

— Общепризнанным золотым стандартом лечения гиперплазии предстательной железы (ПЖ) сегодня считается трансуретральная резекция (ТУР) простаты. Однако продолжающееся развитие эндоскопических технологий позволяет нам сейчас называть новым стандартом трансуретральную эндоскопическую энуклеацию аденомы ПЖ, как биполярную, так и лазерную.

Хотя эндоскопическая энуклеация, особенно с использованием лазерной энергии, тоже может вызывать НЯ, она все же считается более малоинвазивным, безопасным и менее травматичным методом по сравнению с традиционной ТУР. Если мы говорим про трансуретральные вмешательства, то негативное влияние на сексуальную функцию в большей степени оказывает ТУР. Причем в основном монополярная, где электроток проходит от активного электрода на петле резектоскопа к пассивному электроду, расположенному на теле пациента. В процессе операции ток создает термический эффект, позволяющий разрезать ткани и одновременно коагулировать сосуды.

— Какие конкретно расстройства мужского здоровья чаще всего встречаются после различных вариантов ТУР?

— Существуют работы, показывающие, что монополярная ТУР может ухудшать эректильную функцию, чего не наблюдается при использовании лазерной энергии в силу небольшой глубины проникновения излучения в ткань — не более 2–4 мм. Несмотря на многие очевидные преимущества использования лазера при эндоскопической энуклеации, РЭ остается частым побочным эффектом трансуретральных вмешательств. В целом РЭ наблюдается у трех из четырех мужчин после любой трансуретральной операции на простате. Частота же развития РЭ в послеоперационном периоде после ТУР составляет 70 %.

Эти данные были подтверждены рандомизированными контролируемыми исследованиями, в которых сообщалось о высоком показателе риска возникновения эякуляторной дисфункции — 62–75 % (особенно ретроградной эякуляции) среди пациентов, перенесших ТУР. При этом помимо РЭ возможны другие нарушения эякуляции, когда она отсутствует вовсе (анэякуляция) из-за повреждения паракалликулярных мышц, бывает болезненной и преждевременной, с уменьшением объема эякулята и др.

Для подтверждения анэякуляции после ТУР проводят анализ мочи, собранной после оргазма, поскольку уровень pH семенной жидкости является достоверным диагностическим ориентиром. Обнаружение 10–15 сперматозоидов в поле зрения при микроскопии с большим увеличением или концентрации более одного миллиона сперматозоидов в образце также подтверждает диагноз. Кроме того, как уже говорилось выше, некоторые пациенты могут столкнуться с болезненной эякуляцией. Так, исследование F. Meng и соавторов продемонстрировало достаточно высокий (21 %) риск ее развития.

— Насколько велика в практике отечественной урологической службы распространенность нарушений сексуальной жизни мужчины после оперативного лечения аденомы простаты?

— По данным члена-корреспондента Российской академии наук А.Г. Мартова, после стандартной ТУР ретроградная эякуляция встречается в 70–90 % случаев, после эякуляторно-протективной ТУР — в 40–50 %, после инцизии простаты — в 21–35 %, после роботической или лазерной энуклеации и вапоризации — в 20–30 % случаев. Таким образом, трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) с использованием эякуляторно-протективной техники, согласно российским данным, позволяет сохранить антеградную эякуляцию в среднем у 20–50 % пациентов.

Особенности процедуры:

• применение биполярной ТУРП, при которой происходит меньше повреждений;

• щадящее удаление тканей в области шейки мочевого пузыря;

• оставление интактной зоны семенного бугорка и участка слизистой вокруг него в радиусе не менее 1,0–1,5 см.

В опубликованной уже в этом году работе, проведенной под руководством профессора С.В. Котова, не было выявлено значимых различий баллов по шкале МИЭФ‑5 (опросник Международного индекса эректильной функции) по сравнению с состоянием до операции в группе пациентов, которые перенесли ТУРП. Напротив, в группе мужчин после классической лазерной энуклеации отмечалось статистически значимое снижение общего балла МИЭФ‑5 с 18,9 ± 3,3 до 17,6 ± 4,0 (p <0,05). Примечательно, что 48 % пациентов сообщили о сохранении антеградной эякуляции после проведенной лазерной энуклеации по эякуляторно-протективной методике. Наибольший шанс ее сохранения наблюдался при объеме предстательной железы 66,3 см3 и менее.

На мой взгляд, лазерная энуклеация с использованием эякуляторно-протективной техники — это очень полезная для наших урологических пациентов методика щадящего лечения АП и сохранения антеградной эякуляции, однако ее эффективность напрямую зависит от объема удаляемой гиперпластической ткани, а также особенностей анатомии простаты (наличие средней доли и так далее). В то же время я уверен, что такие операции будут все шире применяться нашей урологической службой и интерес к ним как со стороны оперирующего хирурга, так и пациента будет расти.

— Насколько высока актуальность проблем нарушения половой функции, учитывая, что ТУР чаще всего подвергаются мужчины пожилого и старческого возраста? Так ли важна для них сексуальная жизнь? Готовы ли они пройти чаще всего непростое и небесплатное лечение, чтобы ее восстановить? Что говорит ваш опыт клинициста?

— По нашему опыту, в большинстве случаев отношение пациента к проблеме РЭ зависит от того, как провести беседу перед операцией. Если у мужчины ведущими симптомами являются дизурия, снижение качества мочеиспускания, то в таком случае, как правило, больной, узнав о том, что его, вероятно, ждут проблемы с эякуляторной функцией, смиряется с этим фактом, поскольку для него качество мочеиспускания будет важнее.

Однако есть и другая группа пациентов — молодые люди, которые планируют рождение детей либо ведут активную половую жизнь. Для них именно качество сексуальной жизни и сохранение антеградной эякуляции выходят на первый план. У таких пациентов могут возникать сомнения при планировании оперативного вмешательства.

В подобных случаях первостепенная задача врача заключается в выделении ведущей проблемы и основных симптомов с последующим обсуждением с больным его показаний к операции, так как не все мужчины могут объективно оценить собственную клиническую ситуацию. В моей практике бывает, что пациент достаточно упорно настаивает на том, что проблема затрудненного мочеиспускания в его случае не настолько серьезна, и ему вместо операции нужно, например, лекарственное лечение.

— И что в этой ситуации вы посоветовали бы коллегам?

— Не пожалеть времени и провести дообследование. Если в результате станет понятно, что симптомы инфравезикулярной обструкции первостепенны, следует сообщить пациенту, что в его ситуации РЭ — это второстепенная проблема, а сейчас важнее всего восстановить качество мочеиспускания, предотвратив осложнения, которые могут оказаться достаточно грозными.

— Давайте поговорим о проблеме РЭ как частого осложнения операций на простате, следствием чего может стать развитие мужского бесплодия. Какие патофизиологические нарушения приводят к этой эякуляторной дисфункции?

— Чтобы понять патофизиологические механизмы РЭ, вспомним, какие анатомические структуры вовлечены в этот процесс. Контроль эякуляции со стороны центральной нервной системы (ЦНС) осуществляется через спинальные центры эякуляции. Они включают люмбальные спиноталамические (LSt) клетки, которые формируют спинальный генератор эякуляции. LSt-клетки интегрируют периферические сигналы от генитальной области с возбуждающим и тормозным контролем, поступающим из мозговых супраспинальных центров, таких как nucleus paragigantocellularis. Спинальный генератор эякуляции объединяет сенсорные входные сигналы и выходные команды, необходимые для ее инициирования, направляя скоординированные импульсы к анатомическим структурам, обеспечивающим ее реализацию.

Мышцы обоих семенных протоков соединяются непосредственно на уровне семенного бугорка и идут сильно развитым мышечным пучком в каудальном направлении к луковице полового члена. Дорсальная продольная мышечная система образует складку внутри уретры. Учитывая тесную связь этой мышечной системы с семявыбрасывающими протоками, весьма вероятно, что ее сокращение как раз и несет ответственность за семяизвержение и эякуляцию. Исходя из именно этого понимания данных физиологических механизмов сегодня сложились такие эякуляторно-протективные техники, как сохранение шейки мочевого пузыря, параколликулярной ткани, полное сохранение семявыносящих трактов и, наконец, комбинированные техники.

— Николай Иванович, вы так хорошо и подробно все объяснили, но я так и не понял, какие же части нашего тела отвечают за этот краеугольный камень мужского здоровья, да и вообще за такое совсем простое и естественное дело, как антеградная эякуляция?

— А вот представьте себе, что не таким уж простым это дело оказалось! И это при том, что впервые РЭ была описана еще в 1814 году, то есть еще 211 лет назад. Правда, ее механизм до ХХ века не был достоверно исследован, и зачастую этот симптом ошибочно трактовали как анэякуляцию. Но вот уже несколько десятилетий коллеги во всем мире спорят, какие же зоны отвечают за этот процесс. Окончательный ответ пока так и не найден. А ведь представьте, насколько он важен для хирурга, который должен четко понимать, какие структуры необходимо сохранить во время операции, чтобы предотвратить РЭ.

Тем более, что мы можем наблюдать развитие этого расстройства у нативных пациентов, которых мы не оперируем, а просто назначаем им альфа-адреноблокаторы, действующие на рецепторы шейки мочевого пузыря, не давая ей смыкаться. Из-за этого мы наблюдаем РЭ, которая впоследствии исчезает вместе с отменой препаратов. Однако мы также понимаем, что это нативные пациенты, которым мы в данном случае не нарушаем анатомических структур, что данная ситуация обратимая. Но также мы видим, что у ряда мужчин после ТУР простаты, несмотря на разрушение тех же рецепторов в шейке пузыря, РЭ не возникает, антеградная эякуляция почему-то сохраняется.

— И о чем это говорит?

— Видимо, о том, что за механизм антеградной эякуляции в большей степени отвечают какие-то другие участки, например параколликулярная ткань.

В 1994 году Gil Vernet и соавторы на основе динамического ультразвукового исследования доказали важность сохранения ткани вокруг семенного бугорка, который каудально смещался, направляя семенную жидкость при скоординированных сокращениях уретры и сфинктера мочевого пузыря. Отсюда возникла гипотеза, что именно сохранение параколликулярной зоны отвечает за поддержание антеградной эякуляции. Так, в исследовании Rouf и коллег была использована данная протективная техника с хорошим результатом — в группе эякуляторно протективной ТУР простаты у 85 % пациентов сохранялась антеградная эякуляция.

В работе Alloussi и коллег также было показано, что не шейка мочевого пузыря, а m. ejaculatorius важна для антеградной эякуляции. А значит, необходимо сохранять ткань на 1 см проксимальнее семенного бугорка и ткани в параколликулярной области. Затем Manasa и соавт. в своем исследовании использовали комбинированную технику: сохранение шейки мочевого пузыря и полоски ткани от нее до семенного бугорка, что позволило избежать нарушений антеградной эякуляции у 89 % пациентов.

Наконец, на недавнем конгрессе Европейской ассоциации урологов (2025) было представлено исследование EJAC, в рамках которого пациентам выполнялась уретроскопия непосредственно во время эякуляции. Оказалось, что шейка мочевого пузыря, вероятнее всего, не участвует в процессе эякуляции. Также была показана важность наклона вперед семенного бугорка в фазе экспульсии и описана ключевая роль параколликулярной зоны в антеградной эякуляции. Думается, что сегодня загадка РЭ уже близка к разрешению, но пока, повторяю, точного ответа еще нет.

— РЭ — это специфическое осложнение только ТУР и назначения некоторых урологических препаратов или могут быть и другие причины?

— Факторы, влияющие на развитие РЭ, по этиологии можно разделить на фармакологические, нейрогенные и анатомические. Кроме того, в литературе описаны случаи идиопатической ретроградной эякуляции.

• Фармакологически индуцированная РЭ в значительной степени зависит от приема (помимо α-адреноблокаторов) некоторых психотропных препаратов.

• Нейрогенные факторы развития РЭ включают повреждения спинного мозга, диабетическую нейропатию и рассеянный склероз, а также ряд операций (поясничная симпатэктомия, ретроперитонеальная лимфодиссекция, аортоподвздошные сосудистые вмешательства, брюшно-промежностные экстирпации).

• Анатомические факторы можно разделить на врожденные (экстрофия мочевого пузыря, утрикулярные кисты) и приобретенные. Последние более распространены и чаще обусловлены механическим повреждением, например травмами шейки мочевого пузыря.

— Ретроградная эякуляция — это проблема только мужского бесплодия из-за невозможности зачатия естественным образом?

— Увы, это не так. Проблема гораздо серьезнее. Утрата естественной эякуляции может приводить к развитию эректильной дисфункции (ЭД), которая сопровождается психосоциальной дезадаптацией пациента, значительным психологическим дискомфортом, особенно у мужчин активного трудоспособного возраста, обеспокоенных отсутствием эякуляции. К тому же, как уже говорилось выше, именно отсутствие естественной эякуляции зачастую вместе с ЭД является основной причиной отказа больного от выполнения ТУР, несмотря на наличие показаний к ней. А это может привести к прогрессированию симптомов обструкции с острой задержкой мочи в конечном итоге, то есть к жизнеугрожающей ситуации.

— Как воспринимают это расстройство пациенты?

— Многие из тех, кому мы планируем оперативное лечение гиперплазии простаты, уже имели опыт РЭ на фоне приема альфа-1‑адреноблокаторов. Кстати, уточню, что медикаментозная терапия чаще вызывает частичную (а не полную) РЭ, то есть уменьшение объема выделяемой спермы. Зато при оперативном лечении чаще всего развивается полная блокада, что главным образом и вызывает дискомфорт у части пациентов.

Немаловажный фактор, который зачастую беспокоит мужчин во время планирования трансуретрального оперативного вмешательства, — это получение удовольствия от сексуальной жизни. Пациентам важно удовольствие не только собственное, но и своей партнерши. Поэтому мне жаль, что некоторые коллеги недооценивают значение антеградной эякуляции в паре, а не только для самого пациента.

— Какие основные стратегии применяются для восстановления антеградной эякуляции?

— Если говорить о лекарствах, можно назначить пациенту в послеоперационном периоде, например, такой препарат, как мидодрин. Это сосудосуживающее гипертензивное средство, которое селективно стимулирует периферические альфа-адренорецепторы. Однако эффективность такого лечения крайне низкая. К тому же важными условиями сохранения эффективности подобной фармакотерапии являются небольшой размер аденомы (до 60 см³) без выраженной средней доли и выполнение операции в эякуляторно-протективной технике с сохранением всех анатомических структур.

А теперь очень важное: оперативных вариантов восстановления антеградной эякуляции после трансуретральных вмешательств на простате не существует. Вот почему целесообразно как можно шире использовать с профилактической целью различные техники эякуляторной протекции. Пациентам, для которых в приоритете сохранение привычного качества сексуальной жизни и антеградной эякуляции, нужно подбирать и предлагать альтернативные методы, например такие как безоперационная технология лечения простаты Rezum, трансперинеальная лазерная абляция, методика моделирования уретры Urolift, предполагающая подъем и удержание гипертрофированной ткани простаты в стороне, чтобы она больше не блокировала уретру, эмболизация простатических артерий, аквааблация.

— Расскажите подробнее о технологии Rezum.

— Это новая для нашей страны, но хорошо зарекомендовавшая себя за рубежом действенная методика лечения АП, основанная на воздействии водяного пара на аденоматозную ткань. Методика применяется с 2015 года и уже доказала свою эффективность и безопасность. Например, Hawks и соавт. проанализировали четырехлетние результаты применения технологии Rezum в реальных клинических условиях с использованием опросника МИЭФ, проведя стратификацию участников по наличию или отсутствию ЭД на исходном уровне. Оказалось, что при длительном наблюдении технология Rezum не только сохраняет сексуальную функцию, но и способствует ее улучшению у пациентов с исходной ЭД, обеспечивая при этом стойкое снижение потребности в медикаментозной терапии АП.

При большом многообразии методик лечения АП важно понимать, что выбор вмешательства должен определяться не самой технологией, а потребностями конкретного пациента. Совсем недавно данный вопрос активно обсуждался на сателлитном симпозиуме, посвященном технологии Rezumна юбилейном конгрессе РОУ в Казани. Были представлены актуальные и информативные выступления ведущих российских специалистов в этой области, которые поделились своим опытом. Академик Дмитрий Юрьевич Пушкарь рассказал о результатах применения методики Rezum в стенах Московского урологического центра на базе ММНКЦ им. С.П. Боткина и определил основные приоритеты развития данной технологии в России на ближайшее время.

Меня особенно заинтересовало высокопрофессиональное и весьма критичное выступление эксперта из Израиля Б.Я. Чертина, честно показавшего результаты применения технологии Rezum, где РЭ отмечалась у 16 % мужчин, а дизурия — в 34 % случаев. Он также отметил, что выбор пациентов для предложения им подобного способа моделирования уретры должен быть строго персонифицированным и тщательно взвешенным. Причем в этой ситуации, подчеркнул Б.Я. Чертин, доктор не должен руководствоваться только желанием пациента сохранить антеградную эякуляцию. Иными словами, «не пациент для технологии, а технология для пациента». Поиск подходящего метода требует четких критериев отбора. Это должны быть пациенты без выраженных анатомических изменений, с объемом ПЖ до 100 см3, умеренной симптоматикой и выраженным желанием сохранить сексуальную функцию. В таких случаях малоинвазивные методы демонстрируют высокую эффективность, низкий уровень осложнений и удовлетворенность результатом как в отношении мочеиспускания, так и качества сексуальной жизни.

Примечательно, что в 2025 году FDA расширило показания к применению технологии Rezum, разрешив ее использование при объеме ПЖ 150 см3 и более. Однако объективно судить о результатах ее применения при столь больших объемах можно лишь после накопления достаточного клинического опыта. Тем не менее, по данным коллег, можно констатировать устойчивую тенденцию: сохранение сексуальной функции становится одним из ключевых приоритетов в лечении АП, особенно у пациентов молодого возраста.

Радует, что сегодня, в условиях активного скрининга и растущей медицинской осведомленности, все реже встречаются запущенные формы этой доброкачественной опухоли. Пациенты стали более внимательными к собственному здоровью, чаще проходят обследования и обращаются к врачу на ранних стадиях. Поэтому на первый план выходит индивидуализированный подход, при котором выбор метода лечения основывается на анатомических особенностях, степени выраженности симптомов и личных приоритетах мужчины. Именно такой подход обеспечивает оптимальный баланс между эффективностью, безопасностью и сохранением качества жизни, что должно стать приоритетом современной урологической практики.

— Если восстановления фертильности не происходит, приходится применять вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)? Какие особенности их применения существуют у пациентов с РЭ?

— При необходимости решения репродуктивных задач после трансуретральных операций (например, если раньше пациента не волновала выявленная у него ретроградная эякуляция, а сейчас появилась молодая супруга) прежде всего необходимо исследование гормонального статуса для исключения секреторной азооспермии. Это относится к больному, у которого никогда не было детей и который раньше не обследовался для оценки такого статуса. И, конечно, требуется лабораторное подтверждение наличия сперматозоидов в моче.

Если они есть, то в условиях специализированной лаборатории или профильного центра перед мастурбацией пациенту в мочевой пузырь вводится специальный буферный раствор. После этого полученные сперматозоиды сразу используют по фреш-протоколу по назначению, когда можно ждать наиболее оптимальный результат ВРТ, или их подвергают криозаморозке.

— Если анэякуляция у пациента наступила вследствие операции, и сперматозоиды в моче отсутствуют, то ему уже не помочь?

К счастью сегодня это уже не так. Возможно применение микрохирургических операций, например, таких как PESA — вспомогательная репродуктивная технология, применяемая для получения сперматозоидов при мужском бесплодии. Она представляет собой чрескожную пункцию придaтка яичка. Проведение PESA показано мужчинам при вторичном бесплодии, плохих показателях спермограммы, подозрениях на обструкцию семявыносящих протоков.

Есть и такая методика, как TESA, чрескожная биопсия яичка. В ходе нее можно получить биологический материал для проведения искусственного оплодотворения. Как правило, технология применяется для получения сперматозоидов у пациентов с заблокированными семявыносящими путями после трансуретральных вмешательств на простате. Специалист делает местную анестезию. Затем из яичка выполняется аспирация мужских половых клеток. Они забираются через тонкую иглу, введенную в кожу мошонки.

После того как врач забирает несколько образцов, он помещает их в специальную среду, чтобы отделить сперматозоиды от других тканей. В 70 % случаев удается выделить мужские половые клетки. Их можно использовать для оплодотворения, при этом показатель успешных результатов довольно высокий.

Если же врач не обнаружил сперматозоиды в ходе биопсии, он порекомендует микрохирургическую операцию или микро-TESE. В отличие от открытой биопсии яичка, при микро-TESE яичко полностью выделяют и рассекают белочную оболочку на большом протяжении. Все извитые семенные канальцы выделяют из рассеченной белочной оболочки и просматривают под лупой. Выделяют и забирают скопления наиболее толстых канальцев. Полученные канальцы участвующий в операции эмбриолог исследует при большом увеличении. Операция микро-TESE завершается при выявлении нескольких сперматозоидов, пригодных для ВРТ, или при их отсутствии при просмотре нескольких участков канальцев.

— Насколько доступны сегодня ВРТ для подобных пациентов? Есть ли шанс, что одна из таких технологий окажется для больного бесплатной в рамках программы помощи по ВМП?

— Я не являюсь специалистом по ВРТ, но, насколько мне известно, такие методики доступны только на платной основе в специализированных центрах репродукции при наличии подготовленных, квалифицированных специалистов. Как правило, это частные центры либо федеральные клиники. Сейчас в нашей стране стартовала федеральная программа по поддержанию отцовства (по аналогии с материнством и детством), которой руководит член Совета при президенте РФ по реализации демографической и семейной политики академик Армаис Альбертович Камалов. Благодаря его усилиям на всех уровнях стало уделяться много внимания сохранению и поддержанию мужского здоровья в рамках демографической политики. Поэтому я не исключаю, что вопросы бесплатного ВРТ для мужчин, по аналогии с женщинами, будут обсуждаться на профильных заседаниях Минздрава и в ближайшее время дадут положительные результаты.

                                                                                                                                                                                            Вадим Кириллов, к.м.н.