Серологическая диагностика хронического гастрита

Предпочтительным методом диагностики хронического гастрита до сих пор остается дорогостоящее эндоскопическое исследование, которое в подавляющем большинстве случаев выполняется без взятия биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) и фиксирует лишь поверхностные изменения СОЖ. Однако у эндоскопического метода есть достойная альтернатива — серологическая диагностика, позволяющая ограничить проведение эндоскопии кругом диагностически неясных пациентов, больными с симптомами тревоги или находящимися в группе риска по раку желудка.

НЕИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД 

В разделе «Диагностика» «Консенсусного отчета Маастрихт VI/Флоренция» (2022) говорится о необходимости проведения эндоскопии верхних отделов желудочнокишечного тракта (ВО ЖКТ) пациентам с диспепсией старше 50 (45–55) лет, при этом «функциональная серология может рассматриваться как дополнительный диагностический инструмент (соответствие 94 %, уровень B1)». Однако эндоскопический и морфологический методы диагностики не всегда доступны в широкой повседневной практике. Вместе с тем сегодня активно используется целый ряд серологических показателей, позволяющих установить этиологию заболевания, оценить морфофункциональное состояние СОЖ и выделить пациентов, которым необходимо эндоскопическое исследование. Именно поэтому вышеупомянутый «Консенсусный отчет» рекомендует молодым пациентам с диспепсией (младше 50 лет) без особого риска и тревожных симптомов неинвазивное тестирование на инфекцию Helicobacter pylori (соответствие 97 %, уровень А1)». 

Среди неинвазивных методов упоминаются и серологические тесты на антитела IgG к H. pylori, однако подчеркивается, что эти тесты не подходят для контроля эффективности эрадикационной терапии. А в комментариях к приведенному выше утверждению сказано, что «функциональная серология желудка (например, пепсиноген I–II и гастрин-17) может предоставить дополнительную диагностическую информацию, потенциально полезную при последующем наблюдении за пациентами. При неинвазивной оценке атрофии слизистой оболочки тела желудка функциональная серология показала высокий уровень точности (96 %) и очень высокую отрицательную прогностическую ценность (98 %)». 

ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ 

Помимо непосредственной постановки диагноза диагностический поиск имеет и ряд других задач. Применительно к хроническому гастриту это:

1. Проведение дифференциальной диагностики между хроническим гастритом (при котором показана эндоскопия с морфологическим исследованием) и функциональной диспепсией (при которой эндоскопия не нужна). 

2. Установление этиологии заболевания. 

3. Определение выраженности функциональных и морфологических изменений СОЖ, в первую очередь атрофии и ее локализации в теле желудка, которая сопровождается гипо- или ахлоргидрией, или в антральном отделе, при которой может наблюдаться нормальная или повышенная секреция соляной кислоты. 

4. Обоснование необходимости выполнения эндоскопии высокого разрешения с морфологическим исследованием. 

5. Выделение групп риска по раку желудка и диспансерного наблюдения. 

Для выполнения этих задач используется целый ряд серологических методов с применением иммуноферментного анализа (ИФА), а именно: 

1. Определение специфических антител в сыворотке крови позволяет установить этиологию заболевания:
  • выявление иммуноглобулинов класса G к H. pylori;
  • выявление аутоантител к париетальным клеткам и/или к внутреннему фактору Касла. 

2. Серологические методы оценки желудочной секреции, наличия и выраженности атрофических изменений СОЖ:
  • пепсиноген I (PgI),
  • пепсиноген II (PgII),
  • соотношение PgI/PgII,
  • гастрин-17 (базальный и стимулированный — G-17b и G-17s). 

ЭТИОЛОГИЯ ПО АНТИТЕЛАМ 

Определение сывороточных IgG против H. pylori может использоваться для первичной диагностики H. pylori-ассоциированного гастрита. Особую ценность серологическая диагностика имеет при таких клинических состояниях, как кровоточащие пептические язвы, MALT-лимфома, рак желудка, атрофические изменения, недавнее применение антибиотиков или ингибиторов протонной помпы (ИПП). Об этом говорится и в утверждении 11 «Консенсусного отчета Маастрихт VI/Флоренция» (2022): «Тесты на сывороточные IgG-антитела против H. pylori могут служить скрининговым тестом в конкретных клинических ситуациях (соответствие 91 %, уровень А1)». 

Говоря о диагностике аутоиммунного гастрита (АИГ), следует учитывать некоторые особенности определения аутоантител. Аутоантитела к париетальным клеткам присутствуют у 7,8–19,5 % здорового взрослого населения в целом, обнаруживаются у 30 % пациентов с H. рylori и исчезают после эрадикации. Поэтому чувствительность метода — 80 %, а специфичность — 72 %. Аутоантитела к внутреннему фактору Касла обладают высокой специфичностью (98 %), но низкой чувствительностью (60 %). Поэтому в качестве уточняющего метода может быть использована функциональная серология желудка. 

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СЕРОЛОГИЯ 

Функциональная серология желудка, включающая в себя определение уровней пепсиногенов I (PgI) и II (PgII), их соотношения PgI/PgII и гастрина-17 (G-17b и G-17s), позволяет не только установить наличие, выраженность и локализацию атрофии, но и помочь в определении этиологии заболевания. 

Пепсиноген—функционально неактивный зимоген (про-форма) пепсина, активирующийся в просвете желудка под действием соляной кислоты, секреция которого регулируется гастрином. В желудке человека синтезируется несколько изоформ пепсиногенов, которые объединяют в две основные группы — PgI и PgII. 

PgI секретируют только главные и слизистые шеечные клетки дна и тела желудка. В ряде исследований было установлено, что при атрофическом гастрите тела желудка сывороточный уровень PgI коррелировал с количеством главных клеток в СОЖ и любая потеря этих клеток из-за атрофии приводила к линейному снижению уровня PgI в крови пропорционально тяжести атрофии. 

PgII вырабатывается главными и муцинообразующими клетками желез всех отделов желудка, а также бруннеровыми железами в проксимальной части двенадцатиперстной кишки, поэтому измерение его уровня не ограничивается только оценкой секреторной функции желудка. Повышение PgII является в большей степени маркером воспаления любой этиологии в желудке, в том числе в результате приема НПВС, крепкого алкоголя, острых специй, билиарного рефлюкса. Однако самые высокие значения обычно выявляются при H. pylori-ассоциированном активном гастрите. Именно поэтому при обнаружении антител к H. pylori уровень PgII позволяет оценить наличие текущей хеликобактерной инфекции (при его повышении) или успешность эрадикационной терапии (при нормальных значениях). 

Соотношение PgI/PgII — более точный метод оценки атрофии СОЖ, поскольку уменьшает влияние на результат воспалительного процесса в слизистой оболочке. Этот показатель линейно снижается с нарастанием тяжести атрофии слизистой оболочки тела желудка, что было подтверждено морфологически в ряде исследований. 

Гастрин-17 (G-17) синтезируется G-клетками, которые располагаются в слизистой оболочке пилорической части антрального отдела желудка. Это основной гормон, регулирующий продукцию соляной кислоты (НСl). При прогрессирующей атрофии тела желудка, применении ИПП или Н2 -гистаминоблокаторов значительно снижается секреция НСl, вплоть до ахлоргидрии, что приводит к компенсаторной гипергастринемии. В клинической практике используют определение базового уровня гастрина-17 (G-17b) и при необходимости—стимулированного гастрина-17 (G-17s). Умеренное снижение уровня G-17 свидетельствует о гиперсекреции соляной кислоты, которая наблюдается при кислотозависимых заболеваниях и кислотном рефлюксе, а также недостаточном ответе пациентов на терапию ИПП. При этом после стимуляции уровень G-17s повышается. Выраженное снижение уровня G-17, особенно при отсутствии изменения уровня G-17s после стимуляции, указывает на развитие атрофии слизистой именно антрального отдела желудка. 

Повышение уровня G-17 — это компенсаторная реакция на гипо- или ахлоргидрию при хроническом атрофическом гастрите тела желудка, что в сочетании со снижением соотношения PgI/PgII (указывающим на атрофию кислотопродуцирующей слизистой тела желудка) помогает диагностировать аутоиммунный гастрит. Повышение уровня G-17 может быть и при хорошем ответе на назначенную терапию ИПП. К умеренному повышению уровня G-17 также приводит активная инфекция H. pylori. 

Для диагностики любого типа атрофического гастрита чувствительность метода функциональной серологии желудка (так называемой серологической биопсии) составляет 74,7 %, а специфичность—95,6 %. 

По результатам проведенных исследований, нормальные значения PgI, PgII, их соотношения PgI/PgII и G-17 исключают атрофический гастрит тела желудка с отрицательным прогностическим значением более 95 %, а в сочетании с отсутствием антител к H. pylori — с высоким уровнем точности (96 %) и очень высокой отрицательной прогностической ценностью (98 %), что позволяет провести дифференциальную диагностику между хроническим гастритом и функциональной диспепсией. 

Применение функциональной серологии желудка позволяет как обосновать целесообразность назначения эндоскопических исследований, так и в ряде случаев отказаться от них. Ссылаясь на опыт применения, изложенный в ряде публикаций, а также на наличие тесной взаимосвязи между серологической диагностикой и гистологической картиной, оцененной по системе OLGA, на практике только 83 из 2000 пациентов требуется проведение ЭГДС. 

Именно поэтому широкое внедрение методов серологической диагностики в повседневную практику не только гастроэнтерологов, но и терапевтов, врачей общей практики и других смежных специальностей позволит улучшить диагностику хронического гастрита и оценивать его последствия, наличие и выраженность атрофии, обосновать показания к проведению высококачественного эндоскопического и морфологического исследования либо отказ от него, выделить группу риска по раку желудка и в дальнейшем осуществлять диспансерное наблюдение за этими больными.