Синергизм эффектов в одной таблетке – новые акценты в лечении сердечно-сосудистых рисков при гипертонии

Несмотря на то что в отношении понимания механизмов развития артериальной гипертензии (АГ), ассоциированных с ней рисков достигнут серьезный прогресс, контроль артериального давления (АД) в целом в мире признается неадекватным. АГ по-прежнему остается основной причиной сердечно-сосудистой и общей смертности. Одним из наиболее перспективных методов преодоления негативной тенденции в настоящее время признается повышение степени приверженности пациентов к лечению. Реальным механизмом его реализации может стать широкое использование фиксированных комбинаций (ФК) препаратов с доказанной эффективностью.

ЭФФЕКТ «ДОМИНО» — КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ РИСКИ ПРИ ГИПЕРТОНИИ 

В 2015 г. число больных с АГ в мире составляло 1,13 млрд, что соответствует 30–45 % взрослого населения. Установлено, что к 2025 г. эта цифра увеличится на 15–20 %, достигнув почти 1,5 млрд человек. Гипертензия чаще встречается в пожилом возрасте, ее распространенность у лиц старше 60 лет составляет > 60 %. Согласно расчетным статистическим данным, повышенное АД в 2015 г. привело к почти 10 млн смертей в мире. 

АГ редко возникает изолированно, она обычно ассоциирована с другими факторами сердечно-сосудистых рисков, такими как дислипидемия и нарушение толерантности к глюкозе. Сочетание АГ и метаболических факторов риска оказывает потенцирующее действие на развитие так называемого «эффекта домино» — каскада кардиоваскулярных заболеваний, таких как инфаркт миокарда, инсульт, ретинопатия, поражение почек, сексуальная дисфункция. 

Российские данные (многоцентровое наблюдательное исследование «ЭССЕ-РФ») показывают, что каждый второй житель нашей страны (44 %) в возрасте 25–64 года имеет повышенное АД. При этом только 73 % от общего числа пациентов с АГ знают о наличии у себя такой проблемы, 51 % постоянно принимают антигипертензивные препараты и лишь 23 % поддерживают АД на целевом уровне. 

РОЛЬ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ В ДОСТИЖЕНИИ ЦЕЛЕВОГО АД 

Одним из значимых факторов неудовлетворительного контроля АД является низкая приверженность пациентов терапии, которая объясняется рядом причин. Наиболее актуальная из них — недостаточное внимание пациентов к своему здоровью и нежелание постоянно принимать большое число лекарственных препаратов. 

Так, в исследовании 2014 г. было показано, что с увеличением числа антигипертензивных препаратов в геометрической прогрессии снижается соблюдение режима назначенной терапии: 1 антигипертензивный препарат правильно способны принимать практически все пациенты, 2 препарата — только 84,6 %, 3–70,6 %, 4–60,9 %, 5–58,3 %; 6 — только 44,4 %, и, наконец, при приеме 7 препаратов для снижения АД эта схема четко не соблюдается уже никогда. Между тем назначение 2–4 препаратов одному пациенту — самая распространенная практика лечения АГ во всем мире, особенно в рамках современной концепции «ужесточения» целевых показателей уровня АД и липидов. Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация по проблемам сердца в 2017 г. обновили клинические рекомендации по лечению пациентов с артериальной гипертензией: уровень систолического артериального давления 130–139 мм рт. ст. и / или диастолического 80–89 мм рт. ст. теперь классифицируется как АГ 1 степени. 

В обновленных Европейских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2018 г. таких кардинальных изменений не произошло, но раздел по улучшению приверженности лечению подвергся существенному редактированию. На международном уровне зафиксировано положение о том, что несоблюдение режима приема препаратов пациентами является одной из самых частых причин недостижения целевых показателей АД. Доказанным фактом признается зависимость между низкой приверженностью антигипертензивной терапии и повышением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). 

Последними Европейскими рекомендациями по диагностике и лечению АГ определены возможности улучшения приверженности принимаемым антигипертензивным препаратам на различных уровнях: уровень врача, уровень пациента, уровень назначаемых лекарств, уровень системы здравоохранения. Упрощение режима терапии с использованием фиксированных комбинаций является одним из стратегических механизмов улучшения приверженности лечению на уровне врача и уровне назначаемой фармакотерапии. 

Стремление повысить приверженность лечению легло в основу четко сформулированного алгоритма антигипертензивной терапии у пациентов с неосложненной АГ. Уже на 1-м и 2-м этапах лечения предлагается назначать комбинацию препаратов, включающую ингибитор АПФ (иАПФ) или блокатор рецепторов к ангиотензину (БРА) II с тиазидным диуретиком или антагонистом кальция (АК). При этом делается акцент на максимальном упрощении режима приема препаратов, что обеспечивается введением в схему лечения фиксированных комбинаций, позволяющих назначить пациенту всего одну таблетку вместо двух-трех. 

КОНЦЕПЦИЯ «ПОЛИПИЛЮЛИ» 

Подобные комбинированные препараты в последнее время широко обсуждаются и даже получили название «полипилюля» (polypill). В 2003 г. N. J. Wald и M. R. Low провели метаанализ и пришли к выводу, что использование «полипилюли» у всех лиц старше 55 лет способно снизить сердечно-сосудистую заболеваемость на 80 %. Именно с этого метаанализа началось формирование концепции «полипилюли» в первичной профилактике ССЗ. В последующем метаанализе 15 исследований, включавших суммарно более 32 тыс. пациентов, в котором проводилось сравнение применения ФК с комбинацией тех же компонентов в виде отдельных препаратов, была отмечена большая приверженность пациентов к антигипертензивной терапии при использовании ФК-препаратов. 

Эффективность одновременного воздействия на уровень АД и дислипидемию была подтверждена в исследовании ASCOT-LLA. Есть данные, что добавление статина в свою очередь усиливает эффективность проводимой антигипертензивной терапии. 

Приверженность гиполипидемической терапии традиционно считается наиболее проблемной. Так, исследование, проведенное методом телефонного опроса 730 пациентов, которые на протяжении последних 8 лет должны были получать статины, показало, что 61 % из них либо нерегулярно принимали препараты, либо делали перерывы в лечении, либо давно прекратили прием статинов. Среди причин у пациентов, отмечавших периодические пропуски в приеме лекарств, на первом месте (9 %) оказалась забывчивость. Подобные данные легли в основу концепции включения статинов в фиксированные комбинации, которые обеспечивают «автоматический» прием гиполипидемического средства наряду с антигипертензивным. 

Немаловажное значение имеет и фармакоэкономический аспект применения «полипилюли». Анализ, проведенный на более чем 1500 кардиологических больных г. Москвы, показал, что отсутствие преемственности между назначениями, сделанными кардиологами и терапевтами («разбивка» фиксированных комбинаций на составляющие, отмена «лишних» препаратов после вновь проведенной консультации), приводит к повышению стоимости лечения почти в 2 раза: с 9 824 руб. на пациента за полгода при сохранении схемы до 17 299 руб. на пациента за полгода при отмене или изменении схемы лечения. Поэтому применение фиксированных комбинаций с их преемственной заменой при недостижении целевых цифр АД является наиболее клинически и экономически обоснованным. 

ЭКВАМЕР®: ОДНА ТАБЛЕТКА — ДВЕ ЦЕЛИ 

Принцип «полипилюли» реализован в препарате Эквамер®, который является фиксированной комбинацией препаратов лизиноприл, амлодипин и розувастатин с возможностью индивидуального подбора дозы. 

Амлодипин — один из наиболее эффективных и хорошо изученных с точки зрения доказательной медицины дигидропиридиновых антагонистов кальция. Амлодипин относится к АК III поколения, отличается максимальным среди прочих АК периодом полувыведения (35–52 ч), плавным нарастанием и снижением концентрации в плазме, высокой антигипертензивной эффективностью, наличием антиатерогенного действия, доказанным антиишемическим эффектом. 

В ряде крупнейших исследований (ASCOT, ACCOMPLISH), в которых изучалась эффективность комбинации ингибитора АПФ и АК, использовался амлодипин. В качестве ингибитора АПФ в состав препарата Эквамер® входит лизиноприл, который является активным лекарственным веществом, не подвергающимся метаболизму в организме, в отличие от большинства других ингибиторов АПФ. Активность лизиноприла не зависит от функции печени, что делает его препаратом выбора у пациентов с широко распространенной неалкогольной жировой болезнью печени и другими заболеваниями печени. В крупнейшем исследовании ALLHAT (более 42 тыс. пациентов с АГ высокого риска) лизиноприл снижал не только уровень АД, но и риск развития тяжелых осложнений (смерть, мозговой инсульт, инфаркт миокарда), новых случаев сахарного диабета и оказался эффективнее амлодипина в отношении профилактики развития хронической сердечной недостаточности. Есть основания полагать, что введение розувастатина в комбинацию амлодипина с лизиноприлом может ускорить выведение из сосудистой стенки медленно обменивающейся фракции холестерина. Современные исследования с визуализацией морфологических изменений сосудистой стенки с помощью внутрисосудистого ультразвукового сканирования в испытаниях METEOR, ORION и ASTEROID и др. подтверждают реальные возможности регресса атеросклероза в результате использования статинов, в частности розувастатина. 

Эффекты применения препарата Эквамер® оценивались в целом ряде клинических исследований, первым из которых было российское исследование ТРИУМВИРАТ в условиях реальной амбулаторной практики в 31 регионе Российской Федерации у 1165 пациентов с АГ и дислипидемией. На фоне смены предшествующей терапии с раздельным назначением препаратов за 3 месяца наблюдения произошло достоверное снижение не только уровня систолического и диастолического АД (на 35 и 17 мм рт. ст. соответственно), но и уровня общего холестерина (на 34 %) и ЛПНП (на 50 %). Был сделан вывод о том, что ФК препарат Эквамер® может эффективно использоваться уже на первом этапе подбора лечения пациентам с АГ, имеющим сопутствующую дислипидемию. 

Таким образом, перевод больных с многокомпонентных антигипертензивных и гиполипидемических схем терапии на фик — сированную комбинацию лизиноприл+ амлодипин+розувастатин (препарат Эквамер®) позволяет обеспечить более высокую степень приверженности пациентов к лечению и тем самым гарантировать лучший контроль АД и предупреждение развития сердечно-сосудистых рисков. 

Проф. Дмитрий Напалков, Ирина Фомичева 

Список литературы находится в редакции