Современные подходы к лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)—одно из самых распространенных урологических заболеваний мужчин старшего возраста. Какие подходы к лечению ДГПЖ считаются наиболее эффективными сегодня и почему пациенту необходима длительная терапия, рассказывает профессор Павел Ильич Раснер, главный врач Университетской клиники Научно-образовательного института клинической медицины имени Н.А. Семашко ГОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова».

— Поскольку ДГПЖ развивается постепенно, многие пациенты на начальной стадии заболевания не спешат обращаться к врачу. Почему важно начать лечение как можно раньше? 

— Действительно, на первых этапах заболевания симптомы могут быть слабо выражены и пациенты нередко игнорируют их, списывая на возрастные изменения. ДГПЖ развивается постепенно. Прогрессия порой растягивается на годы, поэтому пациенты не так остро ощущают изменения своего состояния, обращаясь к врачу уже на запущенной стадии болезни. К сожалению, надежда на то, что «все само как-нибудь пройдет», себя не оправдывает, особенно в отдаленной перспективе. 

Чтобы число запущенных случаев заболевания сократилось, необходимо ежегодное обследование у уролога мужчин начиная с 45–50 лет. Это важно не только для пациентов, уже имеющих признаки заболевания, но и для мужчин, у которых этот первый визит станет профилактическим. Можно будет в перспективе отследить динамику показателей, зафиксировав первые признаки заболевания на самой ранней стадии, когда активного лечения еще не требуется, а достаточно динамического наблюдения с элементами поведенческой терапии. 

Раннее начало лечения позволяет облегчить симптомы расстройства мочеиспускания, предотвратить их прогрессирование, контролировать увеличение предстательной железы, предупредить развитие осложнений. Современные препараты и нефармакологические методы лечения помогают стабилизировать состояние пациента и поддерживать урологическое здоровье на протяжении долгих лет. 

— В программе диспансеризации россиян на 2025 год указано, что осмотру у уролога или хирурга подлежат только те из мужчин 45, 50, 55, 60 и 64 лет, у которых уровень простат-специфического антигена (ПСА) в крови превышает 4 нг/мл, или пациенты с симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Но для раннего скрининга на ДГПЖ мужчин 45+ все же необходимо именно обследование, а не один только анализ? 

— Это верно. Ведь мы сейчас обсуждаем не только проблемы онкопоиска. В рамках ежегодного обследования особенно важны результаты урофлоуметрии, ультразвукового исследования (УЗИ) простаты и мочевого пузыря, обязательно с определением остаточного объема мочи. Повторю: нередко начальный рост опухоли простаты не проявляется ни СНМП, ни повышением уровня ПСА, а УЗИ при этом помогает обнаружить рост аденомы еще на начальном бессимптомном этапе. 

— Минимальный перечень обследований пациента с подозрением на ДГПЖ наши читатели хорошо знают. Здесь на первом стоят опросники IPSS и QоL относительно дизурических симптомов и качества жизни. И только потом пальцевое обследование, анализ мочи и крови на мочевину и креатинин, УЗИ, урофлоуметрия и ПСА. Если опросники первые в списке, значит, они дают самую важную информацию? 

— Это так, хотя информативность стандартных опросников не всегда высока. Анкеты IPSS и QоL, да и любые другие, дают достаточно субъективную информацию, зависящую в том числе от того, насколько человек разобрался в алгоритме ответов на содержащиеся в них вопросы. Почти все использующиеся сегодня опросники пришли к нам с Запада. Жителей западных стран еще в школе привлекают к заполнению всевозможных тестов, в то время как в нашей стране старшее поколение к такой форме сбора информации не очень привычно. Нашим молодым соотечественникам, уверенно сдающим ЕГЭ, в перспективе будет проще общаться с урологом на языке опросников, но до этого момента они еще должны повзрослеть. При постановке диагноза ДГПЖ следует ориентироваться не только на субъективные, но и на объективные данные, полученные по результатам лабораторных и инструментальных анализов. Разумеется, уролог обязан предложить каждому пациенту с подозрением на ДГПЖ заполнить опросники IPSS и Qо L. Ведь они указаны в клинических рекомендациях (КР). 

— Как правильно выбрать тактику лечения ДГПЖ? 

— Степеней свободы у нас тут немного. Есть четко сформулированные и отточенные клиническим опытом многих десятилетий показания и противопоказания к тому или иному виду лечения. Максимально четко они сформулированы в отношении показаний к операции. Не перестаю удивляться пациентам, которые просят выполнить им хирургическое вмешательство без достаточных на то оснований, как бы «профилактически». «Прооперируйте меня сейчас, зачем ждать,— говорят они.— Через 20 лет все равно придется оперироваться. Так давайте сделаем это немедленно». Приходится объяснять, что любое хирургическое вмешательство имеет определенные противопоказания и ограничения, что существуют, пусть и невысокие в данном случае, риски развития осложнений и побочных эффектов. Как любят повторять за Николаем Ивановичем Пироговым хирурги, «лучшая операция — это та, которой удалось избежать». Я ни в коем случае не противник хирургических методов лечения и сам каждый день оперирую, но следует очень ответственно относиться к определению показаний к хирургии расстройств мочеиспускания. 

Если показаний к операции нет, начинать нужно с поведенческой терапии (ПТ), а при ее неэффективности переходить к медикаментозной. Если же и она исчерпает свои возможности, остается только операция. 

— Но ведь любая терапия ДГПЖ должна замедлять прогрессирование аденомы, ее рост? 

— Неверно думать, что у всех пациентов ДГПЖ быстро усугубляется. В нескольких исследованиях длительно изучалось естественное развитие ДГПЖ без всякого лечения. Было выявлено немало случаев, когда заболевание годами протекало стабильно с минимальными симптомами, а то и без них. В таких ситуациях показано динамическое наблюдение. Оно рекомендуется при наличии неосложненных СНМП легкой степени у пациентов, которые не обеспокоены своими симптомами и которым не требуется профилактика прогрессирования заболевания. Если же СНМП беспокоят пациента, надо постараться их купировать. ПТ может стать оптимальным решением, благодаря которому на начальной стадии болезни мы нивелируем проблемы без риска развития осложнений и побочных эффектов. 

— Павел Ильич, а вы сами верите в ПТ? 

— Прежде всего я верю в клинические рекомендации (КР). Так вот, в этом документе ПТ рекомендована всем пациентам с ДГПЖ и дизурическими расстройствами, которым планируется любое нехирургическое лечение СНМП. Уровень убедительности и достоверности доказательств здесь В2. Это достаточно надежный уровень. ПТ может выполняться только до появления СНМП средней степени тяжести, но в моей практике были больные, которые держались на таком лечении до 5 лет и более. В арсенале ПТ есть множество методик, начиная от простого сокращения объема выпиваемой жидкости перед сном и заканчивая психологическими и дыхательными практиками, тренировками мочевого пузыря, мышц промежности и так далее. 

— Какие перспективы в улучшении качества жизни и предотвращении осложнений открывает длительная терапия аденомы простаты? 

— ДГПЖ—хроническое заболевание, поэтому терапия должна быть длительной и направленной:
• на обеспечение хорошего качества жизни пациента, избавление от проблем, которые привели его к врачу;
• продление срока, в течение которого больному не потребуется операция (а у части пациентов можно даже предотвратить ее выполнение);
• снижение риска задержки мочи;
• уменьшение объема предстательной железы, если ее размеры прогрессивно увеличиваются и достигли значительной величины. 

Подчеркну, что разовый прием препарата или кратковременное курсовое лечение не смогут стойко улучшить состояние больного. ДГПЖ требует постоянного контроля, а терапия должна подбираться индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и особенностей клинической картины. 

— Какие группы препаратов используют в терапии ДГПЖ? 

— Чаще всего назначаются альфаадреноблокаторы (α-АБ), являющиеся золотым стандартом лечения ДГПЖ, а также ингибиторы 5-альфа-редуктазы, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, агонисты бета-адренорецепторов и некоторые другие. Этот мировой стандарт терапии отражен в национальных рекомендациях разных стран мира, европейских и многих других КР. Кроме вышеперечисленных российские КР содержат и другие возможные терапевтические опции. В 2023 году приказом Минздрава России было утверждено XV издание Государственной фармакопеи РФ. В нем сформирован совершенно новый раздел — «Биологические препараты (БП), полученные на основе градуальной технологии». К данной группе принадлежит отечественный таблетированный препарат Афалаза® (компания MATERIA MEDICA) для лечения ДГПЖ, нашедший свое отражение в российских КР. 

— Афалаза®—инновационный препарат? 

— Да, препарат Афалаза® можно назвать инновационным. Это препарат XXI века, он был зарегистрирован в России относительно недавно — в 2010 году. К сожалению, новые урологические лекарства появляются очень редко, а новой фармакологической группы за последние 30 лет не появилось ни одной! Скажем, те же α-АБ были известны уже в 1971 году. Формулярный урологический перечень мало изменился с конца ХХ века, поэтому вывод на фармрынок каждого нового медикамента является важным событием. 

— На фоне такого застоя появление в арсенале урологов биологического препарата Афалаза®, видимо, стало отличной новостью? 

— Конечно, и мне особенно приятно видеть, как сегодня полученный на основе градуальной технологии (ГТ) препарат Афалаза® уверенно завоевывает свое место в урологической практике. По результатам отечественных клинических испытаний Афалаза® признана экспертами в области урологии и с 2021 года включена в наши КР. К ближайшему конгрессу Российского общества урологов (РОУ) готовлю доклад, посвященный сравнению европейских и отечественных КР. Немногочисленные различия между этими документами касаются в том числе препарата Афалаза®. 

— А может ли Афалаза® попасть в европейские рекомендации по ДГПЖ? 

— Постепенно все больше зарубежных коллег узнают об этом препарате. Отечественные исследователи регулярно представляют на международных конгрессах и конференциях данные об опыте его применения. Популяризация нового препарата — не быстрый процесс, но я надеюсь, что у препарата Афалаза® найдется немало сторонников в разных странах. 

— Как работает Афалаза®? 

— Препарат состоит из двух действующих субстанций. Они те же, что и в составе препаратов Афала® и Импаза® компании MATERIA MEDICA. Компоненты препарата Афала® — технологически обработанные антитела к ПСА, а препарата Импаза® — технологически обработанные антитела к эндотелиальной NO синтазе. Первый препарат показан при ДГПЖ, дизурических расстройствах и простатите, второй — при эректильной дисфункции. Со временем исследователи пришли к мнению, что эти расстройства часто сопутствуют друг другу у пациентов среднего и особенно старшего возраста, поэтому создание комплексного препарата стало логичным шагом. 

Клинически доказано, что технологически обработанные антитела к ПСА модифицируют функциональную активность эндогенного ПСА, измененную при ДГПЖ, что сопровождается усилением регуляторного влияния данного белка на функциональные и метаболические процессы в ткани простаты. Этот компонент препарата Афалаза® обеспечивает выраженное противовоспалительное и противоотечное действие на уровне предстательной железы. При этом уровень ПСА в плазме крови остается неизменным, что не приводит к затруднениям в проведении ранней диагностики злокачественных заболеваний простаты. 

Технологически обработанные антитела к эндотелиальной NO синтазе оказывают протективное действие по отношению к эндотелию, усиливая кровоток в сосудах полового члена и предстательной железы, улучшая ее трофику и функцию. В результате, как это продемонстрировал ряд клинических исследований, при 12-месячном лечении пациентов с ДГПЖ препаратом Афалаза® уменьшается объем простаты, улучшаются показатели уродинамики и качество жизни, снижается выраженность дизурических расстройств. 

— В чем основные отличия эффектов препарата Афалаза® от других медикаментов? 

— В случае ДГПЖ Афалаза® имеет иную точку приложения. Механизм ее действия заключается в нормализации нарушенных регуляторных и биохимических процессов в пораженной простате. Ключевым звеном является именно нормализация естественных процессов, а не симптоматический эффект. Афалаза® имеет благоприятный профиль безопасности и не вызывает серьезных побочных эффектов, свойственных другим урологическим препаратам (снижение либидо, нарушения эякуляции, когнитивные расстройства, депрессия). 

— Есть мнение, что препараты для лечения ДГПЖ могут негативно влиять на эректильную функцию (ЭФ). Но ведь к препарату Афалаза® это не относится, тем более что в его состав входит тот же компонент, что содержится в препарате Импаза®, улучшающий ЭФ? 

— Действительно, такие препараты, как, например, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, могут ухудшать ЭФ, а отдельные α-АБ негативно влияют на эякуляцию. Афалаза®, наоборот, оказывает положительное влияние на половую функцию, что повышает комплаенс. У принимавших препарат в исследованиях наблюдалось улучшение не только по шкале IPSS, но и по МИЭФ-5 (Международный индекс ЭФ). 

— После прекращения приема α-АБ и других препаратов для лечения ДГПЖ их эффекты быстро гаснут, а симптоматика возвращается. Что же после терапии препаратом Афалаза®? 

— Исследования подтвердили, что клинические эффекты препарата Афалаза® сохраняются после прекращения приема в течение 6–12 месяцев для разных больных при условии длительного лечения. Оптимальный курс терапии — год, ежедневно по 2 таблетки 2 раза в день. Таблетки нужно не глотать, а держать во рту до полного растворения, что происходит достаточно быстро. Случаев несовместимости препарата Афалаза® с другими лекарственными средствами не отмечено. Препарат безопасен для длительного применения и, главное, обеспечивает стойкий эффект. 

Александр Рылов, к.м.н