«Спортивное сердце» — норма или патология?

Выдающиеся достижения спортсменов — результат регулярных интенсивных тренировок, часто сопряженных с чрезмерными физическими нагрузками (ФН). Они неизбежно оказывают глубокое воздействие на морфологию и физиологию миокарда. Возникающие при этом изменения могут приводить к состоянию, известному как синдром «спортивного сердца» (СС).

Авторство этого термина принадлежит шведскому врачу и ученому С. Хеншену (S. Henschen), использовавшему его в концепозапрошлого столетия при описании кардиомегалии у спортсменов. Исследователь предположил, что в отношении лиц, занимающихся спортом и испытывающих существенные ФН, определенные изменения могут представлять собой вариант нормы, не нуждаясь в коррекции. В 1938 г. отечественный терапевт и кардиолог Г.Ф. Ланг предложил подразделять СС на два варианта:

• физиологическое на фоне высокой работоспособности атлета и хорошей адаптации к значительной физической активности;

• патологическое у лиц со сниженной работоспособностью, имеющих повреждения миокарда вследствие сверхвысоких нагрузок.

Сейчас о синдроме СС принято говорить при наличии у спортсмена следующих признаков: гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), увеличение размеров объемов камер сердца при одновременно сохраненной систолической и диастолической функции. В этой связи принципиально выделение гипертрофии миокарда L-типа (эксцентрического — за счет удлинения мышечных волокон с увеличением сердечных объемов) и D-типа (концентрического с утолщением стенок органа). Если L-гипертрофия характерна для занимающихся видами спорта с длительными и относительно равномерными нагрузками (аэробного характера), то вторая ситуация ассоциирована преимущественно с силовыми дисциплинами, в основе которых — более интенсивные, но менеепродолжительные (анаэробные) ФН (рисунок). Кроме того, возможна смешанная гипертрофия, например у представителей многоборья, сочетающего оба типа нагрузок.

Специфические изменения формируются как минимум через 2 года системных тренировок (4–5 раз в неделю) продолжительностью ≥4 ч в день. В большинстве случаев после прекращения интенсивных ФН размеры сердца сокращаются, что служит одним из диагностических критериев синдрома СС. Существенное влияние на ремоделирование миокарда атлета оказывают такие факторы, как вид спортивной деятельности, продолжительность тренировочных занятий (соревнований, выступлений), а также генетическая предрасположенность. Согласно литературным данным, наиболее значительное увеличение сердца наблюдается у лыжников, велосипедистов и бегунов на длинные дистанции (стайеров). При этом у тренирующихся сезонно спортсменов отмечаются соответствующие циклические колебания размеров преимущественно ЛЖ.

Однако при перетренировке и достижении критического уровня выносливости исчерпываются компенсаторные и адаптационные ресурсы, и физиологический тип СС может постепенно трансформироваться в патологический вариант. Это может повлечь за собой развитие кардиоваскулярных осложнений, в частности внезапной сердечной смерти (ВСС). Известно, что риск ее в 10–17 раз выше при интенсивных ФН, а у мужчин он в 2–25 раз превышает таковой в женской субпопуляции. Ежегодно из 100 тыс. спортсменов в возрасте 12–35 лет у 1–2 регистрируется ВСС. В большинстве (~80 %) случаев остановка сердца наступает непосредственно в процессе спортивных занятий. Во взрослой (>35 лет) категории атлетов субстратом ВСС чаще является коронарная недостаточность, тогда как у более молодых такой исход обусловлен преимущественно генетическими факторами либо врожденными структурными изменениями миокарда. Основные причины ВСС в практике спортивной медицины, самая частая из которых (36 % случаев) — гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), представлены в таблице 1.

КАК РАСПОЗНАТЬ СИНДРОМ СС?

В настоящее время для полноценной и своевременной диагностики спорт-ассоциированной сердечно-сосудистой патологии существует несколько скрининговых алгоритмов. Американская кардиологическая ассоциация (AHA) в 2007 г. разработала панель из 12 клинико-инструментальных параметров (таблица 2). В соответствии с ней положительный результат хотя бы по одной из позиций является основанием для дальнейшего обследования. Итальянскими специалистами предложен широко применяемый протокол, который включает в себя 3 этапа и пролонгируется до верификации той или иной нозологической формы с определением категории индивидуального риска спортсмена (таблица 3). В нашей стране также предложено использовать мультимодальный диагностический подход. Вместе с тем соответствующие стратегии по-прежнему вызывают разногласия в научном сообществе. Например, электрокардиография (ЭКГ) в покое рекомендована Европейским обществом кардиологов (ESC) и предусмотрена в качестве одной из отправных точек в итальянском алгоритме, тогда как специалисты АHA не поддерживают такую позицию.

В любом случае первый этап кардиоскрининга должен включать тщательное выяснение жалоб, сбор семейного анамнеза, получение информации о приеме кардиотоксичных веществ, физикальный осмотр, выявление риск-факторов ишемической болезни сердца (ИБС), а также регистрацию ЭКГ. Часто определяются брадикардия и гипотония, что может быть как адаптационной реакцией миокарда на ФН, так и патологическим проявлением.

ЭКГ в 12 отведениях — один из важнейших инструментов при выявлении нарушений ритма и проводимости сердца. По данным многочисленных публикаций, она позволяет значительно сократить число случаев ВСС у атлетов. В рекомендациях ESC по интерпретации 12‑канальной записи ЭКГ в спортивной практике предложено наиболее информативно холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ). Если с его помощью не удается зафиксировать какие-либо отклонения на протяжении 24–48 ч, следует рассмотреть возможность использования имплантируемых кардиорегистраторов.

Составить представление о функциональном состоянии органов кровообращения и всего организма в ходе тренировочного процесса можно посредством тестов с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия). Они дают возможность изучить реакцию АД на ФН, документировать ЭКГ-признаки миокардиальной ишемии и отследить, провоцирует ли ФН возникновение аритмий. При тестировании обязательно фиксировать параметры не только во время самой нагрузки, но и в течение непродолжительного начального восстановительного периода, характер и скорость протекания которого не менее важны.

Благодаря возможности изучить особенности морфологии, функции и гемодинамики сердца, низкой затратности и широкой доступности значительная роль в спортивной медицине принадлежит эхокардиографии (ЭхоКГ). Известно, что у атлета сердечно-сосудистая адаптация характеризуется пропорциональным нагрузке увеличением камер сердца, гипертрофией миокарда ЛЖ с нарастанием его массы, а также сверхнормальными показателями систолической и диастолической функции. И вновь следует подчеркнуть, что выраженность этих изменений во многом зависит от продолжительности, типа и интенсивности ФН.

Как уже говорилось, наибольшую опасность для спортсменов представляет ГКМП, поэтому синдром СС в первую очередь следует дифференцировать именно с ней (таблица 4). Утолщение стенки ЛЖ до >15 мм в диастоле (иногда допустимым считается значение 13–14 мм) большинством специалистов расценивается как надежный признак ГКМП у взрослых атлетов. Иногда разграничение физиологической кардиоадаптации к ФН и органной патологии бывает весьма затруднительным, и в таких ситуациях целесообразна магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца. Исследование имеет основополагающее значение в диагностике аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии ПЖ (АКМП/ДПЖ), позволяя оценить его размеры, выявить очаговые нарушения сократительной функции и отложения жировой ткани в стенке ПЖ, а также наличие аневризм.

Коронарная ангиография (КАГ) и компьютерная томографическая ангиография (КТА) предоставляют информацию относительно анатомии коронарных артерий и характера кровотока в них. Эти методики рекомендуется использовать при подозрении на ИБС, которая может иметь место в результате как атеросклеротического процесса в коронарных артериях, так и их аномалий. В целом результаты визуализирующих методов являются решающими при выявлении структурных отклонений, попадающих в «серую зону» между проявлениями физиологической адаптации и начальными признаками патологического состояния.

ЧЕМ МОЖНО ПОМОЧЬ?

Лечение как таковое обычно не требуется. Спортсмены должны находиться под наблюдением врачебной команды (кардиолог, врач спортивной медицины, реабилитолог). Необходимо периодически подтверждать тот факт, что имеющиеся симптомы не связаны с кардиоваскулярным заболеванием, например ГКМП или АКМП/ДПЖ. Если же дифференциальный диагноз затруднен либо у спортсмена имеется дискомфорт психосоциального или иного характера, то на фоне декондиционирования от физических упражнений (ориентировочно сроком на 3 мес) возможны значительное улучшение, а иногда и нормализация морфологических показателей сердечной мышцы. Декондиционирование высокоадаптивных систем организма достигается переносом акцента тренировочного воздействия на иные точки приложения (сменой вида спорта — например, лыжных гонок или метания молота на стрельбу из пневматической винтовки) либо временным полным отказом от тренировок, что на практике часто более приемлемо.

                                                                                                                  ***

Синдром СС — совокупность структурно-функциональных и регуляторных изменений при регулярных и длительных ФН высокой интенсивности. Определение четких пределов нормы физиологических показателей у атлетов (особенно в спорте высших достижений) представляет собой непростую задачу и требует индивидуального подхода. Морфологические характеристики рассматриваемого состояния и некоторых сердечно-сосудистых заболеваний (включая наследственные/приобретенные кардиомиопатии, аорто- и каналопатии) нередко весьма сходны. Поэтому всесторонняя и своевременная дифференциальная диагностика — один из путей предотвращения необратимых последствий в виде летального исхода либо разрушения спортивной карьеры. Регулярное же скрининговое обследование содействует своевременному выявлению латентной кардиальной патологии и минимизации риска ВСС.