Стриктуры уретры у женщин в практике реконструктивного уролога

На проходившем в Дубае конгрессе SIU обсуждалась довольно редкая тема — стриктуры уретры у женщин. Доклад Мелани Об-Петеркин (Mélanie Aubé-Peterkin), реконструктивного уролога из медицинского центра при Университете Макгилла (McGill University Health Centre, Монреаль, Канада), вызвал долгую и интересную дискуссию. После заседания нашему корреспонденту Тарасу Шатылко удалось взять у нее интервью, чтобы отразить ключевые аспекты лекции и обсудить наиболее спорные моменты.

— Стриктуры уретры у женщин встречаются нечасто, а некоторые урологи могут быть вообще не осведомлены о такой нозологии. Много ли к вам на прием приходит таких пациенток? Какова наиболее частая этиология стриктур в вашей практике?

— Это действительно очень редкое состояние! Специализируясь на стриктурах уретры, я вижу за год около 50 случаев у мужчин и не более четырех у женщин. Чаще всего стриктуры уретры у женщин являются идиопатическими. На втором месте — ятрогенная этиология. Некоторым пациенткам с функциональными нарушениями мочеиспускания в прошлом выполнялось бужирование уретры до большого диаметра, что является ошибкой. При функциональных нарушениях рекомендованы физиотерапия и тренировки мышц тазового дна.

— Иногда женщины не знают, к кому обратиться по поводу нарушений мочеиспускания — к урологу или гинекологу. А что с этой категорией пациенток? Бывает, что к вам их направляют гинекологи? Нужно ли дополнительно информировать гинекологов о стриктурах уретры у женщин, чтобы избежать задержки в постановке диагноза?

— В нашем медицинском центре есть несколько урогинекологов. Пациенток со стриктурами уретры они направляют к реконструктивным урологам. Гинекологи должны знать, что такое заболевание существует, и уметь вовремя его заподозрить.

— Несмотря на все недостатки, рент- геновская уретрография остается краеугольным камнем в диагностике стриктур уретры у мужчин. Возможно, я неправ, но выполнение уретрографии у жен- щин затруднительно и имеет низкую диагностическую ценность. Какие методы визуализации предпочтительны у этих пациенток, и нужна ли визуализация вообще?

— При стриктурах уретры у женщин в диагностический план должны входить полноценный сбор анамнеза, осмотр и пальпация на гинекологическом кресле, урофлоуметрия, измерение объема остаточной мочи, цистоскопия (может потребоваться детский цистоскоп или антеградное введение инструмента по цистостомическому каналу), а также микционная цистоуретрография или видеоуродинамическое исследование. Микционная цистоуретрография у женщин гораздо более практична и информативна, чем ретроградная уретрография.

— Какова роль уродинамических исследований в обследовании пациенток со стриктурами уретры?

— Помимо урофлоуметрии, я не назначаю уродинамические исследования рутинно всем пациенткам со стриктурами. Рекомендую их выполнение только при подозрении на атонию или гипоактивность мочевого пузыря, которые могут повлиять на успех уретропластики.

— В своей презентации вы упоминали, что стриктуры уретры чаще встречаются в постменопаузальном периоде. Возникает вопрос о возможной эффективности топических эстрогенов в консервативном лечении. Есть ли у вас опыт применения эстрогенов?

— Стриктуры наружного отверстия уретры у женщин могут быть результатом тяжелой вульвовагинальной атрофии. Терапия эстрогенами в таких ситуациях может уменьшить выраженность симптоматики или снизить риск рецидива после меатопластики. Также я назначаю топические препараты с эстрогенами до и после уретропластики, чтобы улучшить состояние тканей, но, насколько мне известно, у такой тактики пока нет доказательной базы.

— К сожалению, некоторым пациенткам требуется аутокатетеризация. Как они воспринимают эту опцию? Это должна быть чистая интермиттирующая катетеризация, принятая в нейроурологии, или для этой группы больных есть какая-то специфика?

— Пациентки, отказывающиеся от выполнения уретропластики или имеющие к ней противопоказания, являются кандидатами для бужирования с последующей аутокатетеризацией в случае рецидива. Я рекомендую им применять чистый катетер калибра 14 Ch, но пациентки могут использовать и стерильные катетеры, если страдают от частых инфекций мочевых путей или имеют достаточно финансовых средств. Обычно мои пациентки начинают выполнять аутокатетеризацию с частотой один раз в день. Если катетер входит легко, частоту можно постепенно снизить до одного раза в неделю. Однако большинству все равно необходима катетеризация 2–3 раза в неделю. Но, опять же, на данный момент нет обоснованных, с точки зрения доказательной медицины, рекомендаций по периодичности катетеризации и типу катетеров.

— Эндоуретротомия у мужчин является хорошо описанной и стандартизованной процедурой. Учитывая различия в сосудистой анатомии уретры, в каких участках лучше выполнять инцизию в женской уретре? Применимо ли здесь правило «не более одной попытки»? Стоит ли выполнять инцизию на 12 часах условного циферблата или высок риск повреждения клитора? Холодный нож или лазер? Применима ли трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря?

— У женщин редко выполняется прямая оптическая уретротомия. Но чаще всего описывают инцизии на 3 и 9 часах условного циферблата. Я предпочитаю выполнять бужирование, а не эндоуретротомию. Если дело все- таки доходит до эндоуретротомии, использую холодный нож, как и при стриктурах у мужчин. Рецидив после бужирования или эндоскопического лечения требует обсуждения с пациенткой перспектив реконструктивной хирургии, если нет противопоказаний. Трансуретральная резекция допустима при стенозе шейки мочевого пузыря, но это самостоятельное заболевание.

— Если мы выбираем реконструкцию с использованием графта, а не лоскута, то к каким анатомическим структурам его надо фиксировать для обеспечения оптимального кровоснабжения?

— При дорсальном расположении графта (на 12 часах) его фиксируют к пещеристым телам клитора. Были предложены технические модификации, такие как частичная уретротомия вместо полной спатуляции уретры, которые гипотетически снижают риск сексуальной дисфункции. Но для того чтобы доказать их роль, требуются дополнительные исследования. Большинство пациенток в моей практике не сталкиваются с сексуальной дисфункцией после графтинга.

— А каковы в целом риски сексуальных нарушений и недержания мочи после хирургического лечения?

— Риск недержания мочи и сексуальной дисфункции очень низок.

— Наконец, есть ряд вопросов по поводу терминологии. У мужчин под стриктурой уретры подразумевают ее сужение, связанное с рубцовыми изменениями спонгиозного тела. У женщин как такового спонгиозного тела нет. Можем ли мы употреблять термин «стриктура»? Кроме того, после вашего выступления один из индийских коллег поднял закономерный вопрос о том, где у женской уретры находятся дорсальная и вентральная стенки. Принято ориентироваться по вентральной и дорсальной поверхностям полового члена, а у женщин эти термины становятся проблемными. Возможно, это буквоедство, но реконструктивные урологи должны разговаривать на одном языке. Мне лично кажется, что во избежание путаницы нужно говорить не о дорсальной и вентральной, а о передней и задней стенках женской уретры. А как считаете вы?

— Вопрос о наличии истинного спонгиозного тела у женщин остается спорным, но мне более корректным представляется термин «стеноз». Некоторые коллеги-урологи и анатомы действительно предлагают называть стенки уретры у женщин передней и задней. Но стриктуры уретры у женщин являются и без того сложной темой, чтобы заниматься переписыванием литературы. Я лично буду продолжать называть их дорсальной и вентральной, как это указано в большинстве источников.