Терапия эрекции не помеха
17.07.2017
Вопреки укоренившемуся мнению, терапия симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) не становится причиной эректильной дисфункции (ЭД). Подобные симптомы на самом деле — это нарушения, вызванные действием препаратов. Такой вывод следует из результатов исследования, представленного в ходе Ежегодного конгресса EAU в качестве Late-breaking news.
Профессор, руководитель департамента Урологии в Юго-Западном медицинском центра Техасского университета, Даллас, США.
Дисфункция без подтверждения
«Сотни исследований по СНМП/ДГПЖ подтверждают информацию о нарушении сексуальной функции, связанном с примене- нием α-адреноблокаторов и ингибиторов 5-α-редуктазы», — начал разговор с журнали- стом «Урологии сегодня» профессор Claus Roehrborn. Однако, как отметил C. Roehrborn, это утверждение основано лишь на случайных сообщениях пациентов, которые наблюдают за своим состоянием и обязательно предъявляют жалобы на нарушение сексуальной функции. Более того, и сами пациенты могут неточно описывать симптомы, испытывая трудности вербализации столь деликатной проблемы.
Аналогичное заключение делает доктор Джанкарло Джуппони. (Giancarlo Giupponi), опубликовавший обзор по препаратам, нарушающим сексуальную функцию [1], 5-й выпуск которого посвящен исключительно альфа-адреноблокаторам и ингибиторам 5-альфа-редуктазы. Перечисляя десятки публикаций по проблеме сексуальных нарушений при консервативной терапии, авторы отмечают,
что лишь единицы опубликованных клинических исследований (КИ) — рандомизированные (РКИ) или плацебо-контролируемые.
«Разные исследования дают схожие результаты, — отмечает автор обзора. — Удивительно, но всего в 2 из 21 РКИ использовались специфические валидизированные опросники. В большинстве нерандомизированных КИ применялся специфический опросник, чаще всего — МИЭФ. А для 9 из 38 нерандомизированных КИ не выбран ни один из валидизированных опросников».
«В КИ используются разные опросники, — отмечает C. Roehrborn. — Но наиболее распространенный — МИЭФ — не оценивает сексуальную функцию комплексно. А при изучении сексуальной функции/дисфункции, помимо эрекции, должны оцениваться эякуляция, либидо, оргазм и общая сексуальная удовлетворенность».
Men’s Sexual Health Questionnaire (MSHQ) был разработан для оценки сексуальной дисфункции у пациентов с ДГПЖ и содержит вопросы по нескольким доменам: эректильная функция, либидо, эякуляторная функция, общая сексуальная удовлетворенность [2].
Профессор Роуборн с коллегами MSHQ провел проспективное исследование, цель которого — оценить изменения сексуальной функции при лечении СНМП/ДГПЖ комби- нированным препаратом дутастерид + тамсулозин в сравнении с плацебо [3].
«По факту оказалось, что эректильная функция практически неизменна, — отмечает C. Roehrborn. — И это самое важное».
Лечение с сексуальным удовлетворением
Исследование, ставшее «последней новостью» конгресса EAU, проходило с февраля 2013 г. по апрель 2016 г. В протоколе приняли участие почти 500 пациентов из шести европейских стран (Франция, Германия, Греция, Венгрия, Нидерланды и Испания) и Австралии. Все участники протокола — сек- суально активные пациенты старше 50 лет с умеренными СНМП (IPSS ≥ 12), объемом простаты более 30 мл и уровнем ПСА 1,5–10 нг/мл. Одна половина пациентов получала лечение фиксированной дозой комбинации дутастерид + тамсулозин, другая половина — плацебо.
Первичной целью работы стала оценка изменения сексуальной функции в течение года применения комбинированной терапии. В ходе исследования также рассматривалось изменение параметров сексуальной функции через 1, 3, 6 и 9 мес. от начала терапии. Кроме того, ученые проверяли изменение IPSS и выраженность сексуальной дисфункции после прекращения лечения.
Оказалось, что MSHQ фактически «обвалилось» — почти на 9 баллов в сравнении с плацебо. Столь заметные изменения — повод для беспокойства, несмотря на достоверно известное наличие ноцебо-эффекта: у пациентов, предупрежденных о риске развития сексуальной дисфункции, она действительно может развиться. Однако при изучении изменений по доменам оказалось, что около 80–90% изменений общего балла MSHQ обусловлено эякуляторным доменом, при этом какая-либо вариабельность по домену эректильной функции абсолютно отсутствует.
В ходе конгресса EAU эксперты подняли также вопрос качества и финансовой эффективности лечения. В этом контексте C. Roehrborn предложил обратить внимание на внутрипузырный рост простаты (ВРП): чем выше данный показатель, тем ниже эффективность как альфа-блокаторов, так и 5АРИ. Более того, при высоком значении индекса ВРП увеличивается риск острой задержки мочи и необходимости проведения хирургического лечения; применение консервативной терапии неэффективно в контексте снижения ВРП [4]. Хотя, согласно данным небольшого исследования, проведенного в текущем году, добавление дутастерида к терапии тамсулозионом все-таки снижает ВРП [5].
В рекомендациях EAU данный параметр обсуждается в контексте выбора хирургического метода лечения и при назначении ингибиторов 5-α-редуктазы, но не считается обязательной рекомендацией. C. Roehrborn же полагает, что ультразвуковое исследование и оценка ВРП обязательно должны проводиться перед выбором любого метода лечения.
«Оценка ВРП перед назначением консервативной терапии может предупредить неэффективность медикаментозного лечения», — отметил C. Roehrborn в лекции от Американской ассоциации урологов (AUA), представленной на Ежегодном конгрессе EAU.
Также важно соответствие результатов лечения ожиданиям пациентов. Так, ссылаясь на данные PROBE I, эксперты EAU обратили внимание на то, что три четверти пациентов хотят принимать лечение, которое снижает не только выраженность СНМП, но и риск проведения операции. Однако по данным этого же протокола, лишь небольшая доля врачей, считая, что 5АРИ предупреждают прогрессирование ДГПЖ, назначает препараты этой группы.
«Пациенты сообщали об анэякуляциии снижении объема эякулята, также зафиксированы ретроградная эякуляция и снижение силы эякуляции, — поясняет C. Roehrborn. — Но по факту различия по эректильной функции отсутствуют, около 90% эпизодов сексуальной дисфункции — это далеко не реальное нарушение эрекции».
При этом изменения по эякуляторному домену — не неожиданность, а прямое отображение механизма действия препарата.
«В течение 6 месяцев объем простаты уменьшается, и вследствие этого снижается объем эякулята, что абсолютно закономерно, потому что простата разжижает сперму, — рассказывает исследователь. — Изменение объема и плотности эякулята не остается незамеченным, о чем незамедлительно сообщают пациенты». Это стало понятно благодаря применению опросника MSHQ, который позволяет дифференцировать жалобы пациента, в то время как при использовании другой методологии пациенты описали бы свои жалобы как «нарушение эрекции».
«Эти данные — невероятно ценная находка, — считает C. Roehrborn. — Ведь прежде специалисты единогласно и безапелляционно считали, что дутастерид + тамсулозин индуцируют ЭД. Но это абсолютно не подтвержден в новом проспективном исследовании!»
Домен эректильной функции не изменился в ходе лечения. И при анализе показателя «сексуальной удовлетворенности» у пациентов, принимавших комбинированную терапию, ее изменений также не выявлено. При этом выраженность эякуляторной дисфункции уменьшилась по истечении 18 месяцев терапии по сравнению с результатами года лечения.
Все отмеченное меняет понимание профиля безопасности и сексуальной дисфункции
у пациентов, принимавших комбинированную терапию для лечения ДГПЖ. И, по мнению C. Roehrborn, ни врачам, ни пациентам нечего опасаться — сексуальное желание, возможность его реализовать (эректильная функция) и сексуальная удовлетворенность не зависят от лечения. Ничего, кроме ноцебо-эффекта, не должно помешать вести полноценную половую жизнь, несмотря на наличие СНМП/ДГПЖ и получаемого по этому поводу лечения.
И если рассматривать какие-то перспективы улучшения безопасности лечения, и в том числе с учетом влияния на сексуальную функцию, то как возможность применения 5-АРИ с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (5-иФДЭ).
«Это мое личное мнение, и гипотеза еще не подтверждена, — говорит C. Roehrborn. — Но очень вероятно, что более эффективной и безопасной будет комбинация 5АРИ и 5-иФДЭ. По крайней мере, достоверно известно, что тадалафил в отношении СНМП/ДГПЖ столь же эффективен, как и тамсулозин».
Симптомы и дисфункция
И все-таки проблема ЭД при СНМП/ДГПЖ остается насущной. Однако C. Roehrborn считает, что рассматривать ее стоит с другого ракурса. «Достоверно известна корреляция между выраженностью симптомов и тяжестью ЭД, — считает он. — Для улучшения эректильной функции необходимо бороться с этиологическими факторами этого сексуального нарушения, в числе которых, помимо СНМП/ДГПЖ, также присутствуют гипертоническая болезнь, ревматизм, заболевания легких, сахарный диабет и другие заболевания».
В ходе конгресса EAU эксперты подняли также вопрос качества и финансовой эффективности лечения. В этом контексте C. Roehrborn предложил обратить внимание на внутрипузырный рост простаты (ВРП): чем выше данный показатель, тем ниже эффективность как альфа-блокаторов, так и 5АРИ. Более того, при высоком значении индекса ВРП увеличивается риск острой задержки мочи и необходимости проведения хирургического лечения; применение консервативной терапии неэффективно в контексте снижения ВРП [4]. Хотя, согласно данным небольшого исследования, проведенного в текущем году, добавление дутастерида к терапии тамсулозионом все-таки снижает ВРП [5].
В рекомендациях EAU данный параметр обсуждается в контексте выбора хирургического метода лечения и при назначении ингибиторов 5-α-редуктазы, но не считается обязательной рекомендацией. C. Roehrborn же полагает, что ультразвуковое исследование и оценка ВРП обязательно должны проводиться перед выбором любого метода лечения.
«Оценка ВРП перед назначением консервативной терапии может предупредить неэффективность медикаментозного лечения», — отметил C. Roehrborn в лекции от Американской ассоциации урологов (AUA), представленной на Ежегодном конгрессе EAU.
Также важно соответствие результатов лечения ожиданиям пациентов. Так, ссылаясь на данные PROBE I, эксперты EAU обратили внимание на то, что три четверти пациентов хотят принимать лечение, которое снижает не только выраженность СНМП, но и риск проведения операции. Однако по данным этого же протокола, лишь небольшая доля врачей, считая, что 5АРИ предупреждают прогрессирование ДГПЖ, назначает препараты этой группы.
Консервативная терапия в отмеченном аспекте может быть довольно спорной. Но новейшее исследование Lin W. et al. на основе изучения историй болезни более чем 22 000 пациентов показало, что в долгосрочной перспективе у пациентов с увеличением простаты и максимальной скоростью потока мочи менее 15 мл/с терапия ингибиторами 5-α-редуктазы отклады- вает время проведения операции более чем на 8 мес [6]. И при этом наибольшая продолжительность комбинированной терапии, а также наличие ее модификации наблюдаются в том случае, если пациент проходит лечение у уролога. Если же пациента лечит терапевт, то с наибольшей вероятностью после α-блокаторов пациенту не будет назначено больше ничего, и следующим шагом станет только операция [7].
Приведенные данные опубликованы в теку- щем году и стали предметом для отдельного разговора о проблеме адекватного лечения и взаимодействия врача с пациентом, на которое, как показал опрос ЕАU, у половины врачей нет времени [8].
Список литературы находится в редакции.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
