О том, с какими трудностями сталкивается и какие победы одерживает урологическая служба Липецкой области, рассказывает ее главный внештатный специалист-уролог, доктор медицинских наук Валерий Васильевич Ларин, сотрудник отделения урологии Липецкой областной клинической больницы № 1.

— Есть ли, в отличие от общероссийской и мировой практики, какие-то отличительные особенности урологической заболеваемости жителей Липецка и его области, а также вообще всего Центрально-Черноземного района России, к которому ваша область относится вместе с Орловской, Рязанской, Тамбовской и Белгородской?

— Каких-то существенных отличий в урологической заболеваемости в нашем регионе не существует. Эндемичной для Липецкой области и всего Центрального Черноземья является мочекаменная болезнь (МКБ). Заболеваемость ею в нашей части России выше, чем в других регионах, из-за употребления воды повышенной жесткости с избыточным содержанием солей кальция и магния, что обусловлено геологическим своеобразием данной местности. В связи с этим для наших урологов очень важно то, что я бы назвал МКБ-настороженностью. Поэтому мы стараемся сделать так, чтобы в последипломном образовании наших врачей тема МКБ присутствовала постоянно и в необходимом объеме.

— Назовите, пожалуйста, тройку самых распространенных урологических заболеваний, с которыми пациенты обращаются к липецким урологам.

— Из сказанного выше понятно, что у мужчин и женщин первое место по обращаемости к врачам в нашем регионе занимает МКБ. Среди мужских заболеваний наиболее распространены в этом плане хронический простатит и аденома предстательной железы, среди женских — хронический цистит. Что касается МКБ, то она не просто лидирует среди урологических нозологий. К сожалению, мы наблюдаем определенный рост заболеваемости МКБ. Но наша служба готова к такой динамике, и у нас не возникает из-за этого острых проблем. Стационарный лист ожидания плановой операции в связи с МКБ, согласно нормативным документам, составляет 14 дней. Как правило, мы укладываемся в этот срок. Кстати, время ожидания записи на амбулаторный прием в учреждениях нашей службы обычно не превышает 5 рабочих дней. По-моему, это вполне приемлемый показатель. Кроме того, на еженедельных бесплатных приемах по средам я как главный внештатный специалист области консультирую пациентов с наиболее сложными случаями, в том числе МКБ.

— А становится ли у вас больше случаев рака предстательной железы (РПЖ)?

— Что касается РПЖ, то заболеваемость им растет по всей России в среднем примерно на 3 % ежегодно. Цифры по Липецкой области близки к данному показателю. Это связано как с улучшением диагностики, так и с увеличением числа пожилых мужчин. Хотел бы привести некоторые цифры по заболеваемости РПЖ в разных федеральных округах на 100 тыс. мужчин по состоянию на 2024 год: в Центральном федеральном округе, к которому относится и наша область, — 78,5; в Северо-Западном — 85,3; в Южном — 65,7 и в Уральском — 72,4. Как видите, наша статистика заметно не выделяется на фоне других регионов.

— А какая урологическая нозология представляет наибольшую сложность для областной урологической службы в плане трудозатрат врачей и расходов системы ОМС?

— Думаю, мы возвращаемся к ведущей для нас патологии — мочекаменной болезни. В стационарных урологических отделениях региона больные с МКБ ежегодно составляют до 50 %. В практике уролога особую сложность представляют пациенты с четвертой стадией коралловидного нефролитиаза, когда камень занимает целиком весь чашечно-лоханочный комплекс и высока опасность развития хронической почечной недостаточности (ХПН). На этой стадии наблюдается критическое снижение почечной функции на 70–100 %.

Золотой стандарт лечения пациентов с коралловидными камнями — это использование перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ), в ходе которой камень из почки удаляют через прокол кожи поясничной области инструментом малого диаметра. Для оперативного лечения МКБ урологи Липецкой области активно применяют контактную литотрипсию, экстракорпоральные дистанционные ударно-волновые литотрипторы.

Профессиональный уровень наших стационарных урологов позволяет часть больных со сложными случаями оперировать в Липецкой областной клинической больнице без направления в федеральные клиники столицы.

Кроме МКБ сложной и финансово затратной патологией является, например, РПЖ, который успешно оперируют онкоурологи Липецкого областного онкодиспансера. Но у нас, к сожалению, как и во всем Центральном Черноземье, нет инновационного оперативного оборудования — роботизированных систем. Надеемся, что и в этом направлении наша область в скором времени будет в лидерах. Робот-ассистированные операции сегодня все шире используются для лечения урологических заболеваний.

Такие системы позволяют не только выполнять сложные операции с высокой точностью и минимальной травматизацией здоровых тканей, но и обеспечивают трехмерное изображение операционного поля с высоким разрешением, что позволяет хирургу более точно видеть ситуацию и манипулировать тканями.

Оперирующий хирург управляет роботом с помощью специального джойстика. Приобретение роботизированной техники — наша задача на ближайшее будущее.

— Сколько урологов занято сегодня в амбулаторном и госпитальном звеньях вашей службы? Есть ли в ней кадровый дефицит?

— Всего в нашей службе занят 41 уролог (9 в амбулаторном звене и 32 в стационарном). Кадровый дефицит есть. Главным образом он относится к амбулаторным врачам. Я бы назвал его достаточно серьезным, но не нарушающим радикально работу службы. В наших стационарах лишь время от времени появляются 1–2 свободные ставки, которые быстро заполняются специалистами. Зато в амбулаторном звене ситуация, увы, иная. Всего в области действует 24 урологических амбулаторных кабинета, для которых выделена 31 ставка уролога. Так вот, из них в последние годы было занято поликлиническими урологами не более 40 %. Для решения кадровой проблемы не только урологов, но и специалистов других направлений у нас в области есть тактический и стратегический пути, как я бы их назвал.

Тактическое решение — это когда уролога в поликлинике заменяет, например, уролог из стационара, периодически принимающий амбулаторных пациентов, или хирург с сертификатом уролога. А стратегический путь — это губернаторская программа по привлечению в регион медицинских кадров, ее липчане называют так в знак признательности нашему губернатору Игорю Георгиевичу Артамонову, по инициативе которого и началась данная реформа.

Для устранения кадрового дефицита региональным законодательством (закон Липецкой области от 30.12.2004 № 165-ОЗ «О мерах социальной поддержки педагогических, медицинских, фармацевтических, социальных работников, работников культуры и искусства, специалистов ветеринарных служб, лесного хозяйства») предусмотрен широкий спектр мер социальной поддержки медицинских работников региона:

• единовременная социальная выплата в размере 1,5 млн руб. (губернаторские полтора миллиона) для врачей, впервые трудоустраивающихся в медицинские организации области на вакантные должности, предусмотренные перечнем, утвержденным правовым актом исполнительного органа государственной власти в сфере здравоохранения, не обучавшихся ранее по договорам о целевом обучении (срок отработки 3 года);

• единовременная социальная выплата в размере 5 млн руб. для врачей, имеющих ученую степень доктора медицинских наук, впервые трудоустроившихся в государственные медицинские организации области по специальностям, отнесенным правительством области к наиболее дефицитным (срок отработки — 5 лет); 

• единовременная социальная выплата в размере 1,5 млн руб. для врачей, работавших в медицинских организациях частной системы здравоохранения до 01.01.2024 г. и впоследствии трудоустроившихся в государственные медицинские организации области на вакантные должности врачей, предусмотренные перечнем, утвержденным правовым актом исполнительного органа государственной власти в сфере здравоохранения (срок отработки — 3 года);

• единовременная социальная выплата в размере 1,5 млн руб. для врачей, ранее работавших в государственных медицинских организациях области, но не осуществлявших трудовую деятельность в государственных медицинских организациях области с 01.01.2020 г. и не получавших единовременную социальную выплату и вновь трудоустроившихся на вакантные должности врачей, исходя из перечня, утвержденного правовым актом исполнительного органа государственной власти в сфере здравоохранения (срок отработки — 3 года);

• ежемесячная денежная компенсация за наем (поднаем) жилых помещений врачам, работающим на территории муниципальных районов области, и врачам дефицитных специальностей Липецка и Ельца, не имеющим жилых помещений, принадлежащих им на основании права собственности или договора социального найма государственного либо муниципального жилищного фонда на территории муниципального района области или городского округа по месту основной работы (от 10 до 15 тыс. руб. в зависимости от количества членов семьи);

• единовременная социальная выплата на строительство или приобретение жилья предоставляется врачам дефицитных специальностей, нуждающимся в улучшении жилищных условий (срок отработки — 5 лет);

• единовременная социальная выплата в размере 3 млн руб. для врачей, имеющих ученую степень кандидата медицинских наук, впервые трудоустроившихся в государственные медицинские организации области по специальностям, отнесенным к наиболее дефицитным правительством области (срок отработки — 3 года).

Как только специалист устраивается на работу в наши ЛПУ, он получает подъемные — губернаторские полтора миллиона. Такую единовременную выплату за время действия программы с 2019 по 2024 год получили уже 175 врачей. Но это отнюдь не все, что получит доктор-новосел. Компенсацией за аренду жилья, которая составляет от 10 тысяч до 15 тысяч в месяц, воспользовались уже 268 врачей. Социальную выплату на строительство и приобретение жилья на общую сумму 36 млн рублей получили 19 врачей. Компенсацией для оплаты коммунальных услуг в прошлом году воспользовались 2045 медиков.

Причем сегодня на все подобные выплаты могут рассчитывать не только приезжие врачи дефицитных специальностей, в том числе урологи, но и доктора, которые с 1‑го января 2024 года из частных клиник перешли в государственные. Убежден, что это необычное для других регионов России и очень полезное нововведение простимулирует часть коллег, ушедших от нас в коммерческую медицину, вернуться обратно в государственную службу.

Также я надеюсь, что через некоторое время для нас откроется и такой стратегический путь решения кадровой проблемы, как подготовка урологов в вузах нашей области, тогда как сегодня служба пополняется главным образом выпускниками Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко и Рязанского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова. Но вот уже три года в нашем самом большом районном центре Ельца идет подготовка врачей на медицинском факультете Елецкого государственного университета им И.А. Бунина. А с сентября этого года началось обучение и в Липецком филиале Российского университета медицины Минздрава России.

Я надеюсь, что уже в конце 2020‑х годов в Липецке откроется кафедра урологии с подготовкой ординаторов соответствующего профиля. Кроме того, наши проблемы кадрового дефицита уменьшает то обстоятельство, что мы не Якутия и не Красноярский край, а достаточно компактный регион. Наша площадь составляет всего 24 тыс. км2, население — 1,1 млн жителей при высокой плотности 46 чел./км2. И у нас отличные дороги! Так что за три часа пациент может добраться из самого отдаленного района не только в соседний, где его примет уролог, но и до самого Липецка.

— Как организована в регионе стационарная помощь, в том числе онкоурологическим больным?

— Всего у нас есть 130 урологических коек. Больше всего их (105) сосредоточено в Липецке. Из них 40 коек функционируют в главном медицинском учреждении региона — Липецкой областной клинической больнице (ЛОКБ), 65 — в двух других больницах нашего областного центра. 28 онкоурологических коек имеет Липецкий областной онкодиспансер (ЛООД), где в основном проводится плановое лечение онкоурологических больных. В области за пределами Липецка 17 урологических коек развернуто на базе хирургического отделения Елецкой городской больницы им. Н.А. Семашко.

— Как обстоит дело с оборудованием для лечения и диагностики?

— ЛОКБ оборудована полностью для всех основных направлений оказания урологической помощи. Мы располагаем обширным арсеналом инструментов для эндоскопических и лапароскопических операций, работают гольмиевый лазерный и дистанционный литотрипторы. В прошлом году ЛОКБ получила отличный отечественный тулиевый лазер. Мы используем его для лечения МКБ и начинаем применять для лазерной энуклеации аденомы простаты.

Оснащенность урологических отделений остальных городских больниц несколько проще, чем в ЛОКБ, но в целом соответствует утвержденному порядку оказания урологической помощи. К сожалению, необходимо акцентировать внимание на проблеме износа оборудования. Минздрав Липецкой области решает этот вопрос планомерной заменой оборудования.

— Пациентов с какими урологическими заболеваниями вам чаще всего приходится отправлять в крупные урологические центры Москвы или других городов-миллионников?

— За год мы отправляем примерно до 40 наиболее сложных больных в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал НМИЦ радиологии Минздрава России. С этим учреждением мы сотрудничаем уже многие годы, маршрутизация пациентов отлажена вплоть до мельчайших деталей. Результаты лечения в полном объеме удовлетворяют наших пациентов, оптимизируют качество их жизни. Чаще всего мы направляем в этот институт больных со стадией КIV коралловидного нефролитиаза, пациентов для сложной лапароскопической пластики, нестандартных реконструктивно-пластических операций, больных с аденомой простаты на лазерную энуклеацию при объеме опухоли больше 100 см3. В федеральные центры Москвы командируем также пациентов с РПЖ на роботизированную простатэктомию.

— Насколько доступна современная качественная урологическая помощь в Липецкой области рядовому пациенту?

— Думается, что мы смогли сделать ее настолько доступной, насколько это предписано в наших медицинских нормативных актах, или по крайней мере очень близко к Клиническим рекомендациям по урологии. Нашим инструментом в работе по этому направлению послужила созданная еще в 2013 году под руководством члена-корреспондента РАН Олега Ивановича Аполихина, директора НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, трехуровневая система оказания медицинской помощи урологическим больным. Так называется очень действенная модель, предполагающая организацию урологической помощи населению в регионе на первичном, межрайонном и региональном уровнях.

Главная цель такой модели — повысить раннюю выявляемость заболеваний, расширить объемы операционной и поликлинической помощи для жителей своего и прикрепленных районов, а также повысить объем специализированной и высокотехнологичной помощи.

• Первый уровень — это районные медицинские организации, где хирург или уролог районной поликлиники устанавливает предварительный диагноз и направляет пациента к урологу межрайонного урологического центра (МУЦ) при подозрении на заболевание.

• Второй уровень — МУЦ, оказывающие специализированную помощь по профилю «Урология». Задачи этих центров на этапе амбулаторной помощи — окончательное установление диагноза пациентам, направленным из поликлиник прикрепленных районов, назначение консервативной терапии, а на стационарном этапе — выполнение диагностических процедур, требующих круглосуточного наблюдения за пациентом, плановых урологических оперативных вмешательств по стандартным методикам.

• Третий уровень — это региональный урологический центр, оказывающий специализированную и высокотехнологичную помощь. Его задачи: выполнение сложных и трудоемких диагностических процедур, оперативных вмешательств в осложненных случаях, экспертная оценка качества оказания медицинской помощи на предыдущих этапах.

Трехуровневая система была внедрена в рамках программы «Урология». В нашей области были созданы три МУЦ и открыт региональный урологический центр на базе Липецкой областной клинической больницы. Налажено четкое взаимодействие между первичным звеном, МУЦ и региональным урологическим центром. Убежден, что эти нововведения повысили качество лечения урологических больных и сделали его более доступным. Мы стареемся соблюдать те основные принципы маршрутизации своих пациентов и этапности в оказании им медицинской помощи, которые были заложены в схеме, разработанной НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина.

— Мы поговорили о том, что тревожит вас в вашей работе. А чем гордитесь?

— Прежде всего тем, что в службе сложилась высокопрофессиональная команда урологов, которые самоотверженно трудятся в достаточно непростых условиях для сохранения здоровья и жизни, улучшения ее качества у наших пациентов. Так, в Липецкой областной клинической больнице объем неинвазивных и малоинвазивных оперативных урологических пособий по сравнению с традиционными открытыми операциями приближается к 85 %.

Горжусь и тем, что мы сделали медицинскую помощь для наших больных в достаточной степени доступной. Пусть коллеги со мной поспорят, и пусть мое мнение основано только на личном опыте общения с урологами и пациентами, но я считаю, что именно из-за такой приемлемой доступности в нашей области проблема активного вытеснения пациентов из государственной урологии в коммерческую сегодня не стоит так остро, как в некоторых других регионах.

Также я горжусь итогами труда наших отечественных инженеров, которые создают все новые современные и конкурентоспособные импортозамещающие устройства для диагностики и лечения в урологии. Недавно полученный нами российский тулиевый лазер 2024 года выпуска по сравнению с отечественными урологическими лазерами, производившимися в 1990‑х годах, — да это просто небо и земля, по-другому не скажешь!

Мы идем вперед в освоении все новых сложных хирургических методов. Так, мы уже выполняем мини-перкутанные нефролитотрипсии (через проколы в почке менее 1 см убираем камни практически таких же размеров — до 1 см), расширяем объем лапароскопических урологических операций, осваиваем ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ), лазерную энуклеацию простаты с отечественным тулиевым лазером. В то же время наши коллеги-онкоурологи сейчас успешно выполняют лапароскопически не только резекции почек и нефрэктомии, но и простатэктомии и цистпростатэктомии.

Стоит отметить и детских урологов Липецкой областной детской клинической больницы, которые в своей работе используют обширный арсенал малоинвазивных лапароскопических операций.

                                                                                                                                                                                           Александр Рылов, к.м.н.