В будущее — без осложнений!

Продолжая знакомить читателей с материалами XIV межрегиональной конференции «Алго‑ ритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний», публикуем обзор выступлений ведущих эндокринологов столицы на симпозиуме «Можно ли избежать осложнений? Будущее определяется сегодня» под председательством профессора М.Б. Анциферова.

Открыла симпозиум профессор Т.Ю.Демидова, заведующая кафедрой эндокринологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, докладом «Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2): профилактика осложнений как путь к долголетию. Новости ADA и EASD—2024». Чтобы больной СД прожил долгую и счастливую жизнь, необходимо снижать риск гипо- и гипергликемии и колебаний уровня глюкозы крови, вероятность развития сосудистых и нейропатических осложнений СД, устранять накладываемые болезнью ограничения в повседневной жизни и повышать ее качество. По статистике, в течение 5 лет после диагностики СД 2-го типа у 68 % больных развивается дисфункция левого желудочка, а около 40 % умирают в течение того же срока после выявления сердечной недостаточности (СН). Также примерно у 40 % пациентов с СД 2-го типа развивается хроническая болезнь почек (ХБП). 

Для уменьшения прогрессирования ХБП и снижения частоты сердечно-сосудистых событий обновленные в 2025 году стандарты ведения больных СД Американской диабетической ассоциации (ADA) рекомендуют иНГЛТ-2 (в частности, дапаглифлозин) как часть стандартного лечения больным СД 2-го типа с ХБП и/или СН независимо от начального уровня гликированного гемоглобина (НbА1с), то есть независимо от сахароснижающей цели. В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), в том числе DAPA-CKD, дапаглифлозин продемонстрировал снижение риска общей смертности у пациентов с ХБП как на фоне СД 2-го типа, так и без него, предотвратив 83 смерти на тысячу пациентов с ХБП за 10 лет по сравнению с плацебо. «Препарат Форсига (дапаглифлозин),— подытожила выступление Татьяна Юльевна,—оказывает целенаправленное воздействие на патофизиологические звенья при различных коморбидных состояниях (ХСН, ХБП, СД 2-го типа), влияя на весь кардиоренометаболический континуум с момента развития СД». 

Т.Н. Маркова, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 52» Департамента здравоохранения Москвы, представила доклад на тему «Синергизм СД 2-го типа, ХСН и ХБП: результаты исследования КРЕДО». В данной работе изучалась распространенность ХБП (увеличившаяся с 2010 года втрое) и ХСН у пациентов с СД от 50 лет и старше, госпитализированных в эндокринологические отделения столичных клиник. У пациентов в исследовании КРЕДО частота встречаемости ХБП составила 90 %, а ХСН выявлялась у 76,6 % больных, что подтверждает необходимость ранней диагностики ХСН и ХБП и раннего начала кардио- и нефропротективной терапии, в которой особая роль отводится препаратам с доказанными свойствами, таким как иНГЛТ-2. 

В консенсусе ADA (2022) говорится о том, что СН может быть первым сердечно-сосудистым осложнением СД, и вводится понятие «диабетическая болезнь сердца» — ХСН без повреждения коронарных сосудов атеросклерозом. По российским оценкам вероятности дожития респондентов с ХСН 1-го и 2-го функционального класса в течение 18 лет наблюдения, риск смертельного исхода вдвое превышал таковой при отсутствии ХСН. Снизить его, как было сказано выше, помогают иНГЛТ-2, вошедшие в рекомендации ADA (2025) для лечения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или уже с установленным диагнозом ХСН. ADA также рекомендует применять иНГЛТ-2 у больных с ХБП. В Клинических рекомендациях (КР) по ХБП Минздрава России (2024) иНГЛТ-2 как препараты с доказанной эффективностью рассматриваются для пациентов с ХБП и СД 2-го типа для снижения риска кардиоваскулярных событий и прогрессирования ХБП в терминальную почечную недостаточность (ТПН). Татьяна Николаевна остановилась на кардио- и нефропротективных преимуществах дапаглифлозина, который по результатам исследования DAPA-CKD независимо от исходной терапии СД 2-го типа у пациентов последовательно снижал риск первичных и вторичных исходов, в том числе ТПН, почечной и сердечно-сосудистой смерти. 

Дапаглифлозин может предотвратить 39 случаев ухудшения функции почек, 51 случай начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) и 19 госпитализаций по поводу СН на тысячу пациентов с ХБП за 10 лет по сравнению с плацебо. Благодаря плейотропным эффектам препарат, изначально применявшийся с сахароснижающей целью, сегодня оказывает глобальное влияние на кардиоренальный синдром (КРС). 

«Фокус на продолжительность и качество жизни: результаты реальной клинической практики (CARDIA-MOS)» — так назывался доклад к.м.н. Н.А. Демидова, главного эндокринолога Троицкого и Новомосковского округа Москвы, руководителя московского сегмента Федерального регистра пациентов с СД. По данным регистра, динамика смертности пациентов с СД 1-го и 2-го типа после связанного с ковидом всплеска снижается не так быстро, как хотелось бы. В структуре смертности за 10 лет преобладают 4 основные сердечно-сосудистые причины — ХСН, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и острые сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). 

Сегодня больше 80 % пациентов с СД 2-го типа с медианой возраста около 65 лет укладываются в показатель гликированного гемоглобина (НbА1с) ниже 8 %, и это неплохой контроль гликемии. Не столь радужно обстоят дела с достижением целей многофакторного управления СД 2-го типа, с чем могут помочь препараты из группы иНГЛТ-2. Так, например, в исследовании CARDIA-MOS четыре года (с 2017 по 2020 г.) изучались эффекты применения дапаглифлозина у московских больных СД 2-го типа в условиях реальной клинической практики. Препарат продемонстрировал снижение показателей общей смертности и улучшение гликемического контроля. Для оценки частоты различных исходов были сформированы две выборки пациентов с СД 2-го типа 50–75 лет. В первую включили больных с анамнезом ССЗ или одного и более факторов риска ССЗ (артериальная гипертензия, дислипидемия), не получавших ранее препаратов из группы арГПП и иНГЛТ-2 и начавших терапию дапаглифлозином в 2017 г. Вторая (контрольная) группа состояла из больных, выбранных с помощью генератора случайных чисел, не получавших иНГЛТ-2 и соответствовавших основной группе по ключевым показателям (возраст, длительность СД, наличие ССЗ, использование инсулинотерапии, уровень НbА1с). 

На первом этапе были проанализированы данные 499 пациентов, начавших лечение дапаглифлозином в 2017 г., а также 499 больных контрольной группы (всего 998 участников) с исходно сопоставимыми характеристиками. Показатели систолического АД и уровня НbА1с до исследования были хуже в группе дапаглифлозина, кроме того, в ней реже использовался метформин. Назначение дапаглифлозина ассоциировалось со снижением относительного риска (ОР) смерти от всех причин на 39 % (ОР 0,614; 95 % ДИ 0,417–0,903; р = 0,013), а также приводило к снижению уровня НbА1с на 0,8 % (с 8,5 до 7,7 %, p < 0,001) на протяжении всех четырех лет наблюдения. В группе контроля за это время умерли 67 человек (13,4 %), а в группе дапаглифлозина—42 человека (8,4 %). Затем исследование продлили еще на 2 года (с 2020-го по 2022-й). При оценке за 6 лет ОР смерти от всех причин в группе дапаглифлозина уменьшился на 42 % (p < 0,001). В этой группе умерли 72 (14,4 %) пациента, а в группе контроля — 116 (23,3 %). Среднее время выживаемости в первом случае составило около 79, а во втором — 75 месяцев. При этом ОР развития неблагоприятных сердечнососудистых событий (МАСЕ) в группе дапаглифлозина уменьшился за 6 лет на 49 % (p < 0,001). В ней было выявлено 89 (17,8 %) случаев МАСЕ на499 пациентов, тогда как вконтрольной группе— 159 (31,9 %). ОР смерти от ССЗ в группе дапаглифлозина снизился на 72 %, а от ХСН—на 66 %. Однако Николай Александрович заявил, что часть этих смертей была списана на ковид, поэтому данные могли быть неполными. Исследование CARDIA-MOS продемонстрировало, что в целом женщины имеют более высокие показатели выживаемости по сравнению с мужчинами, то же самое относится и к пациентам, не получавшим инсулин. Участники из группы дапаглифлозина без подтвержденного ССЗ на старте исследования имели более высокие показатели выживаемости по сравнению с теми, у кого ССЗ было подтверждено, а также отличались выраженной положительной динамикой уровня АД. 

В начале периода наблюдения средний НbА1с пациентов составлял 8,27 % в группе контроля и затем практически не менялся. В группе дапаглифлозина произошло снижение НbА1с с 8,53 до 7,92 % за те же 72 мес. На начальном этапе терапии среднее значение СКФ составило 75,11 (95 % ДИ 73,81–76,40) в группе контроля и 77,11 (95 % ДИ 75,92–78,31) мл/мин/1,73 м2 в группе дапаглифлозина. В дальнейшем СКФ в контрольной группе снижалась особенно выраженно с 48 до 72 месяцев наблюдения, составив в конце периода 62,95 мл/мин/1,73 м2 (95 % ДИ 61,34–64,56). В группе дапаглифлозина происходили незначительные колебания СКФ со средним значением в конце периода 74,03 (95 % ДИ 72,26–75,79). 

Профиль безопасности дапаглифлозина оказался сравнимым с группой контроля по риску ампутаций, переломов и ХПН. При этом авторы исследования пришли к выводу, что терапия данным препаратом может способствовать снижению риска развития состояний, требующих диализа. Применение дапаглифлозина (Форсига) в терапии больных СД 2-го типа позволяет рассчитывать не только на улучшение показателей гликемического контроля, снижение массы тела и уровня АД, но и на уменьшение значений МАСЕ и общей смертности. Дапаглифлозин демонстрирует кардиопротекторные свойства и высокий уровень безопасности не только в РКИ, но и в исследовании реальной клинической практики на популяции российских пациентов. Результаты CARDIA-MOS, подчеркнул Николай Александрович, позволяют рекомендовать дапаглифлозин для лечения широкой популяции больных СД 2-го типа с ССЗ и факторами риска их развития. Иван Белокрылов