В фокусе — полиморбидный пациент с фибрилляцией предсердий

Несмотря на достижения кардиологии, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать лидирующую позицию среди всех причин смерти в мире: ежегодно от них погибают около 17 млн человек. Как решаются задачи по снижению смертности от этих заболеваний в нашей стране и что нужно знать лечащему врачу при ведении полиморбидных пациентов с фибрилляцией предсердий?

ЗАДАЧИ ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ ССЗ

В октябре 2018 г. стартовал Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», направленный на реализацию комплекса мер по совершенствованию первичной профилактики ССЗ, своевременному выявлению факторов риска, вторичной профилактике осложнений ССЗ, повышению эффективности оказания медицинской помощи таким пациентам. Также этот проект включает работу по информированию населения о симптомах острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и острого коронарного синдрома (ОКС), о правилах действий больных и их окружающих при развитии неотложных состояний; по совершенствованию схем маршрутизации, внедрению и увеличению объемов применения высокоэффективных методов лечения, совершенствованию медицинской реабилитации, кадрового обеспечения первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров и повышению квалификации врачей. Будут переоснащены / дооснащены медицинским оборудованием не менее 140 региональных сосудистых центров и не менее 469 первичных сосудистых отделений, в том числе оборудованием для проведения ранней медицинской реабилитации, рентгенэндоваскулярных методов лечения. По результатам Федерального проекта ожидается снижение смертности от ССЗ до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 г., больничной летальности от ОНМК с 19,1 % в 2017 г. до 14 % в 2024 г., увеличение доли профильных госпитализаций пациентов с ОНМК с 72 до 95 % за этот же период.

С 2019 г. продолжается реализация Национального проекта «Здравоохранение», в рамках которого строятся новые больницы и поликлиники, лечебные учреждения оснащаются современным оборудованием, создаются онлайн-сервисы для врачей и пациентов. Особое внимание уделяется сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Проект предусматривает профилактику ССЗ за счет снижения потребления табака и алкоголя, мотивации граждан к правильному питанию, физической активности, распространения знаний о первой помощи при ССЗ. В рамках Национального проекта будут реализованы научно-практические мероприятия, направленные на внедрение клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи больным с ССЗ, с участием профильных краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организаций (и / или их структурных подразделений) либо организаций, выполняющих их функции, в режиме телеконференции, а также проведение дистанционных консультаций / консилиумов с применением телемедицинских технологий. Планируется актуализация клинических рекомендаций за счет новых методов профилактики, диагностики, лчения и реабилитации.

Важным компонентом реализации Национального проекта «Здравоохранение стало бесплатное лекарственное обеспечение пациентов с ССЗ, которое продолжается уже второй год. За 2020 г. 450 тыс. человек уже получили лекарства.

ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Причина инсульта и системных тромбэмболий у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в большинстве случаев — тромбоз левого предсердия (чаще его ушка). Возможности антитромботической терапии существенно расширились с разработкой и внедрением в клиническую практику новых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), таких как прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат (дабигатран) и прямые ингибиторы фактора Ха — ривароксабан и апиксабан. Согласно проведенным исследованиям отмечена сопоставимая или даже меньшая частота развития тромбоэмболических осложнений у больных, получавших ПОАК, по сравнению с варфарином. Частота больших кровотечений была одинаковой, внутричерепных кровотечений — ниже на фоне терапии ПОАК.

Рекомендации по инициации терапии пероральными антикоагулянтами при неклапанной ФП основаны на результатах оценки риска инсульта с помощью шкалы CHA2DS2-VASc (табл.1). Принимая во внимание риск кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии, который может быть еще выше у пожилых пациентов с полиморбидностью, при отсутствии дополнительных факторов риска (0 баллов) антитромботическая терапия не рекомендуется (табл. 2). При сумме баллов ≥1 предпочтение отдается ПОАК. Если у пациента с неклапанной ФП варфарин не приемлем из-за трудностей поддержания терапевтического уровня ангикоагуляции, наличия побочных эффектов или невозможности контролировать МНО, рекомендуется ПОАК.

По результатам крупного метаанализа, в котором рассматривались результаты 4 исследований с суммарным количеством пациентов более 71 000, оказалось, что коронарные события составляют лидирующую причину смерти у пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию. Наблюдалось существенное снижение смертности от всех причин при применении ПОАК по сравнению с варфарином (разница –0,42 % / год; 95 % ДИ от –0,66 до –0,18) в основном за счет более низкого риска смертельных кровотечений.

Известно, что ФП и хроническое заболевание почек (ХБП) имеют общие факторы риска и патофизиологические механизмы. В одной из опубликованных работ, выполненной H. Watanabe с соавт., было определено, что дисфункция почек увеличивала риск нового эпизода ФП, а ФП, в свою очередь, повышала риск развития заболевания почек (ОР 1,77; 95 % ДИ 1,50–2,10).

У пожилых пациентов с ФП нередко наблюдается снижение когнитивных функций и повышенный риск деменции, что подтверждено в исследовании, результаты которого опубликованы в 2017 г.

Таким образом, становится очевидной важность контроля рисков у пациентов с ФП, особенно у пожилых, так как каждый из рассмотренных рисков отдельно или в комбинации с другими может привести к инвалидизации или смерти.

АЛГОРИТМ CC TO ABC В ЕВРОПЕЙСКИХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Решение перечисленных проблем типичного пациента с ФП укладывается в современную парадигму терапии этой патологии. Эксперты ESC делают особый акцент на необходимости комплексного, всестороннего подхода к защите жизни и здоровья пожилых пациентов с ФП.

Концепция CC To ABC включает:

• шаг 1 — определение ФП: СС — подтверждение (confirm) и комплексная оценка риска и тяжести ФП (characterise);
• шаг 2 — лечение ФП: концепция комплексного ведения пациентов — АВС, где: А — антикоагуляция; В — контроль симптомов; С — контроль сердечно-сосудистых факторов риска / других коморбидных состояний.

АКТУАЛИЗАЦИЯ ПЕРВОСТЕПЕННОЙ ВАЖНОСТИ ЗАЩИТЫ ОТ ИНСУЛЬТА

Риск инсульта у пациентов с ФП заметно возрастает по мере увеличения возраста. Согласно данным опубликованных научных работ, ривароксабан статистически значимо снижал этот риск (на 21 %) у пожилых пациентов (ОР 0,79; 95 % ДИ 0,66– 0,96; p = 0,02).

Высокие показатели эффективности ривароксабана, полученные в РКИ, дополнены реальной практикой. Так, в исследовании под руководством B. K. Martinez, в котором авторы использовали данные приемов врачей и реальных анкет пациентов в США с 2011 по 2016 гг., было доказано, что ривароксабан при сравнении с варфарином ассоциирован с меньшим количеством случаев инсульта и других системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП.

ВОПРОС БЕЗОПАСНОСТИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ

Типичный пациент с ФП имеет высокий риск инсульта и низкий — кровотечений, поэтому важно в первую очередь обеспечить защиту от тромбоэмболических событий. Однако возможность геморрагических осложнений, особенно у пациентов с высоким риском, часто вызывает опасения у врачей. У пациентов с ФП и высоким риском кровотечений польза от применения антикоагулянта еще выше, чем у пациентов с низким риском. Согласно актуальным рекомендациям, высокий риск кровотечений в отсутствие абсолютных противопоказаний не является поводом для неназначения или отмены антикоагулянтной терапии.

Применение ривароксабана сопровождалось высокими показателями безопасности в РКИ у пожилых с ФП и высоким риском кровотечений: статистически значимо были ниже риски жизнеугрожающих и смертельных кровотечений. Применяя ривароксабан для таких пациентов, врач может быть уверен в изученности показателей безопасности препарата в этой популяции, так как в субанализе ROCKET-AF была наибольшая доля пациентов с высо ким риском кровотечений (с ≥ 3 баллами HAS-BLED) и наибольшим средним баллом по HAS-BLED в сравнении с пациентами в исследованиях других ПОАК.

Важно помнить, что повышать риск кровотечений могут, например, пожилой возраст или ХБП. На данный момент опубликованы результаты единственного исследования — SAFIR-AC, продемонстрировавшего лучшие показатели безопасности при лечении ривароксабаном в сравнении с антагонистами витамина К у пациентов с ФП старше 80 лет (ниже риск больших, внутримозговых, смертельных кровотечений; тенденция к снижению желудочно-кишечных кровотечений).

Были опубликованы данные ROCKET-AF, подтверждающие благоприятный профиль безопасности ривароксабана у пациентов старшей возрастной группы с ФП и нарушением функции почек (клиренс креатинина 30–49): риск смертельных кровотечений был ниже в сравнении с варфарином. В другом РКИ, представленном на конгрессе ESC 2020, было определено, что у больных с тяжелой ХБП (клиренс креатинина 15–29), в том числе с сопутствующей анемией, при приеме ривароксабана статистически значимо реже случались геморрагические осложнения, чем при варфарине.

СНИЖЕНИЕ РИСКА КОРОНАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

По статистике, большая часть пациентов с ФП, получающих антикоагулянты, умирают от осложнений заболеваний сердца, а не от инсультов. Учитывая, что ФП является независимым фактором риска инфаркта миокарда (ИМ), по мере увеличения числа баллов по шкале CHA2DS2-VASc вместе с риском инсульта возрастает и риск ИМ. Все это диктует потребность в дополнительной защите от коронарных осложнений. По данным серии метаанализов РКИ, опубликованных в 2012–2014 гг., только применение ривароксабана сопровождалось значимым снижением риска ИМ / ОКС.

Важным является тот факт, что с помощью ривароксабана у пожилого пациента с ФП возможно снижение не только риска инсульта и тромботических осложнений в коронарном русле, но и в периферическом (снижение риска ампутации / реваскуляризации нижних конечностей). Возможно, это связано с меньшим прогрессированием атеросклеротической бляшки при приеме ривароксабана по сравнению с варфарином.

ЗАЩИТА ФУНКЦИИ ПОЧЕК

Как уже было рассмотрено выше, наличие ФП — независимый фактор риска ухудшения функции почек, а ХБП является частой сопутствующей патологией у пациентов с ФП. Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc у пожилых больных с ФП и ХБП прямолинейно связана с ухудшением функции почек. В частности, в течение 5 лет она снижалась на 9,4 % у пациентов с 2 баллами и уже на 19,7 % у пациентов с 8 баллами. Эти данные дополнительно подтверждают необходимость защиты функции почек у пожилых пациентов с ФП.

Согласно исследованию 2017 г., среди ингибиторов фактора Ха только ривароксабан значимо снижал риск ухудшения функции почек в сравнении с варфарином. Эти результаты отражены в актуальных рекомендациях Американской коллегии кардиологов по ведению пациентов с ФП (AHA / ACC / HRS 2019 г.). В другом исследовании THE RIVAL STUDY применение ривароксабана у пациентов с ФП статистически значимо реже сопровождалось достижением терминальной ХБП и острого повреждения почек в сравнении с варфарином.

В РКИ, в которое были включены тяжелые больные с ФП и 4 стадией ХБП (СКФ 15–29 мл / мин / 1,73 м2), на фоне приема ривароксабана наблюдалось улучшение динамики показателей функции почек по сравнению с варфарином. А в новом исследовании ANTENNA, представленном на ESC 2021, при терапии ривароксабаном риски неблагоприятных почечных исходов были статистически значимо ниже, чем при использовании варфарина, а скорость снижения функции почек статистически значимо замедлялась.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ

Выше уже рассматривался риск развития когнитивных нарушений и деменции у пациентов с ФП. Данный компонент неблагоприятного прогноза может повлечь за собой и другую, не менее важную проблему — низкую приверженность терапии. Важность приверженности терапии подчеркивается и последними рекомендациями (ESC 2020, EHRA 2021). Все это диктует необходимость создания условий пациентам, у которых возможны когнитивные нарушения, для удобного приема антикоагулянтной терапии, например, с помощью календарной упаковки и однократного режима дозирования препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При ведении пациента с ФП перед лечащим врачом встает ряд клинических вопросов, обусловленных набором факторов риска, неизбежно сопровождающих каждого больного. Невозможно предугадать, какой из факторов риска реализуется первым и станет причиной необратимых осложнений. В связи с этим для улучшения прогноза необходимо воздействовать на максимальное число рисков одновременно, т. е. комплексно.

Терапия ПОАК является оптимальной для пациента с ФП, при этом в пожилом возрасте предпочтение должно быть отдано ривароксабану. В российских клинических рекомендациях «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020 г. из всех ПОАК только ривароксабан не требует коррекции дозы в связи с возрастом пациента.

При этом назначение препарата может помочь комплексно решить проблемы: снизить риск инсульта, коронарных осложнений, защитить функцию почек, улучшить приверженность терапии терапии. Все это возможно при высоких показателях безопасности.