В повседневную практику - Клиническая задача №4,2022

Описание клинической ситуации

Пациентка Б., 83 года, предъявляет жалобы на эпизоды потери сознания, общую слабость, АД — до 86/60 мм рт. ст. и ЧСС — до 54 уд/мин

Анамнез

Пациентка длительное время отмечает повышение АД до 180/100 мм рт. ст., адаптирована к АД 130/80 мм рт. ст. Месяц назад был диагностирован COVID-19, (КТ-0 ), который проявлялся кашлем с мокротой, повышением температуры тела до 38,3 °C, общей слабостью, которая продолжает сохраняться до настоящего времени. Терапию пациентка получала консервативную, находилась дома. Ухудшение состояния почувствовала около недели назад, когда на фоне сохраняющейся уже около месяца общей слабости развилось три кратковременных эпизода полной потери сознания. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, снята ЭКГ (рис. 1). Больная передана под наблюдение врача по месту жительства. 

Получает постоянно: эналаприл — 5 мг/сут, бисопролол — 2,5 мг/сут, аторвастатин — 40 мг/сут, аспирин — 75 мг/сут. Из особенностей: при расспросе выяснилось, что около 10 дней назад ошиблась и начала прием бисопролола в дозе 10 мг/сут (приобрела новую упаковку лекарственного препарата, не обратив внимания на дозировку в 1 таблетке).

При осмотре

Рост пациентки — 155 см, масса тела — 57 кг, ИМТ — 23 кг/м2. Температура тела — 36,1°С. Сознание ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски, без высыпаний. Отеки отсутствуют. ЧДД — 18 в мин. Дыхание ослабленное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС — 58 уд/мин. АД — 108/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Примечание: АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии по результатам КТ; ИМТ — индекс массы тела; ЧДД — частота дыхательных движений.

Вопроосы к задаче

1.  Какой диагностический поиск необходимо провести, учитывая жалобы и данные анамнеза заболевания? 

2. Какие лабораторные и инструментальные исследования показаны пациентке с учетом клинической картины заболевания? 

3. Требуется ли коррекция терапии в настоящее время? Если да, то какая?

Ответы на задачу вы найдете в следующем номере «Современной Кардиологии»

Ответ на клиническую задачу, опубликованную в СК №1–2 (22) 2022

1. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 2 функционального класса. Гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Атеросклероз аорты. Атеросклероз коронарных артерий. Нарушения ритма и проводимости сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий, наджелудочковая экстрасистолия, полная блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса III функционального класса. Ожирение 3 степени. 
2. ЭКГ 1: синусовая тахикардия с ЧСС 107 уд/мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ЭКГ 2: пароксизмы наджелудочковой тахикардии с ЧСС 126 уд/мин. Парная наджелудочковая экстрасистолия. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. 
3. Пациентке К. необходимо провести комплексное обследование с целью исключения ишемической болезни сердца, определения характера нарушений ритма и проводимости сердца. Терапия будет базироваться на комплексном подборе лекарственных средств после установления клинического диагноза, при наличии показаний — рассмотрение вопроса об интегративном лечении ишемической болезни сердца и/или хирургических методах лечения, включая имплантацию устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии и модуляции сердечной сократимости. 

ОБОСНОВАНИЕ 

Учитывая жалобы пациентки, данные анамнеза, результаты осмотра и проведенных исследований, нельзя исключить наличие ишемической болезни сердца, атеросклероза коронарных артерий. Пациентке показано проведение обследования, направленного на исключение скрытой коронарной недостаточности. Также имеют место нарушения ритма и проводимости сердца различного характера, хроническая сердечная недостаточность. Пациентке показано комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы, по результатам которого будут определены показания или противопоказания к лекарственным и немедикаментозным методам лечения. Принимая во внимание ожирение 3-й степени, пациентке также показана консультация диетолога с целью снижения ИМТ менее 24 кг/м2 .