В повседневную практику - Клиническая задача СК №1,2024

Описание клинической ситуации

Пациент С., 61 год, с длительным анамнезом артериальной гипертонии, двумя перенесенными инфарктами миокарда, пароксизмами желудочковой тахикардии на приеме у кардиолога предъявляет жалобы на непостоянную общую слабость, эпизодическое головокружение, периодические ощущения перебоев в работе сердца и др. 

Анамнез 

Наследственность не отягощена. Длительное время страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до 160/90 мм рт. ст., адаптирован к АД 100–110/65– 70 мм рт. ст. В 2010 г. при плановом кардиологическом обследовании выявлены признаки перенесенного распространенного инфаркта миокарда, терапию не получал. Месяц назад до настоящего обращения поступил в стационар в экстренном порядке с картиной острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST. По данным коронароангиографии выявлены окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии в области устья и правой коронарной артерии в проксимальной трети. Попытки стентирования обоих сосудов оказались безуспешными (провести проводник не удалось). В этот же период в стационаре зарегистрированы устойчивые пароксизмы желудочковых нарушений ритма, купированные электроимпульсной терапией. В настоящее время постоянного лечения не получает; обратился на прием к кардиологу по месту жительства. 

Данные физикального обследования 

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве и времени. Рост 165 см, масса тела 70 кг; ИМТ = 26. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, отеков нет. Форма грудной клетки правильная, ЧД 19 в 1 мин. Дыхание над легочными полями везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 64 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены

Вопроосы к задаче

1. Как можно сформулировать предварительный диагноз? 

2. Какие исследования следует провести в настоящее время?

3. Какие немедикаментозные и лекарственные методы лечения показаны пациенту?

Ответы на задачу вы найдете в следующем номере «Современной Кардиологии»

Ответ на клиническую задачу, опубликованную в СК № 3 (27) 2023

1. 1. Клинический (предварительный) диагноз: Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени, риск 1 (низкий). Гиперхолестеринемия. 
2. Дифференциальный диагноз: Артериальная гипотензия. Нарушение проводимости сердца. Атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Анемия. Нарушение мозгового кровообращения. Остеохондроз позвоночника. Вестибулярные расстройства. 
3. Лабораторные методы исследования, необходимые пациентке А.: общий и биохимический анализы крови, определение содержания гормонов щитовидной железы в крови. Инструментальные методы: суточное мониторирование АД, 3-суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Консультации невролога, офтальмолога, оториноларинголога. 
4. Немедикаментозное лечение: снижение массы тела до достижения ИМТ ≤25 кг/м2 и уменьшения объема талии <94 см. Регулярная физическая (аэробная) нагрузка по 30–40 мин 5–7 раз в неделю по переносимости. Соблюдение принципов средиземноморской диеты. Коррекция антигипертензивной терапии: увеличение дозы телмисартана до 60 мг/сут 
   

ОБОСНОВАНИЕ 

Пациентка А., 58 лет, с длительным анамнезом артериальной гипертонии получает гипотензивную терапию, на фоне которой отмечается эпизодическое повышение АД. 

На протяжении 1 мес пациентку беспокоят непостоянное головокружение, периодически возникающие неустойчивость при ходьбе, шум в ушах. Для уточнения генеза жалоб необходимо провести дифференциальный диагноз между кардиоваскулярными нарушениями, неврологическими расстройствами, заболеваниями внутреннего уха, гематологическими причинами. 

В целях исключения гиперхолестеринемии показано определение липидного спектра крови (ХС ЛНП, ХС ЛВП, ХС не-ЛВП, ТГ). В плане обследования необходимо выполнить анализы крови для исключения анемии, суточное мониторирование АД (исключение эпизодов гипотонии). С целью оценки кровоснабжения структур, отвечающих за поддержание равновесия, показано проведение ультразвукового дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, в связи с возможностью нарушений проводимости сердца — 3-суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. 

Кроме того, следует провести беседу с пациенткой о важности измерения АД и ЧСС, а также выполнения ЭКГ по возможности непосредственно на фоне указанных жалоб. Показана консультация невролога в целях дифференциальной диагностики между нарушением мозгового кровообращения, остеохондрозом шейного отдела позвоночника и наличием иных органических причин головокружения, шума в ушах, неустойчивости при ходьбе. Необходимы также консультации офтальмолога (изучение состояния глазного дна), оториноларинголога для определения возможной роли вестибулярных нарушений в генезе имеющихся жалоб. 

Учитывая эпизоды повышения АД на фоне подобранного лечения, требуется его коррекция: увеличение дозы телмисартана до 60 мг/сут с последующей оценкой эффективности и безопасности. Целесообразна оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE2. Основываясь на результатах лабораторного и инструментального исследования, следует рассмотреть вопрос о необходимости назначения гиполипидемических препаратов. После установления окончательного диагноза пациентке А. необходимы подбор/коррекция соответствующей лекарственной и немедикаментозной терапии.