В повседневную практику - Клиническая задача СК №1-25
Описание клинической ситуации
Пациент М., 56 лет, обратился к кардиологу по месту жительства с жалобами на слабость при длительной ходьбе (более 500–700 м), усталость, одышку, эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения.
Анамнез
23.06.2024 г. перенес ОИМ в передней стенке ЛЖ с типичными жалобами стенокардитического характера развитием двустороннего гидроторакса, гидроперикарда. Выполнена транслюминальная баллонная коронароангиопластика со стентированием коронарной артерии (передней межжелудочковой ветви). Рекомендован прием бисопролола, торасемида, спиронолактона, брилинта, кардиомагнила.
После выписки указанные препараты принимал регулярно, состояние оставалось стабильным. В декабре 2024 г. впервые возник затяжной аритмический эпизод с ЧСС около 200 в 1 мин, не купирующийся самостоятельно или вагусными пробами. Бригадой СМП на ЭКГ впервые зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий, купированный медикаментозно (возможно, метопролол). Последующие пароксизмы ФП также купировались по СМП введением амиодарона. Настоящее ухудшение самочувствия на протяжении нескольких месяцев.
Хронические заболевания: ИБС; ИМ передней стенки ЛЖ от 23.06.2024, ТБКА со стентированием ПМЖВ от 23.06.2024. НК IIA NYHA по левожелудочковому типу (ФВ ЛЖ 44 %), двусторонний гидроторакс, гидроперикард. Аневризма ЛЖ. Гипертоническая болезнь III cтадии, 2 степени, высокий риск ССО. Дислипидемия. СД 2-го типа.
Эпизоды потери сознания отрицает. Статус курения: не курит.
Постоянно принимает бисопролол 5 мг/сут, торасемид 10 мг/сут, спиронолактон 25 мг/сут, форсига 10 мг/сут, метформин 1000 мг/сут, аторвастатин 80 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут, брилинта 90 мг 2 р/сут, рабепразол 10 мг/сут, витамины, БАД.
Данные физикального обследования
Биохимический анализ крови от 04.08.2024: общий холестерин 2,9 ммоль/л; ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л; ХС ЛПВП 0,9 ммоль/л; триглицериды 2,7 ммоль/л; АСТ 20 Ед/л; АЛТ 30 Ед/л; креатинин 73 мкмоль/л (СКФ по формуле CKD-EPI = 99 мл/мин/1,73 м2 ); железо 15 мкмоль/л.
ЭКГ от 04.08.2024: синусовый ритм, ЧСС 66 в 1 мин.
ЭхоКГ от 27.06.2024: ФВ ЛЖ 44 %, гипоакинез переднего базального, передних и передне-перегородочных средних и верхушечных сегментов с дискинезией передне-перегородочно-верхушечного сегмента (вероятно, с формированием аневризмы ЛЖ). Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Митральная регургитация 1 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст. Признаков легочной гипертензии нет. В полости перикарда небольшое количество жидкости (не более 150 мл). В области верхушки ЛЖ — множественные трабекулы и хорды; достоверных данных о наличии тромботических масс не получено.
КТ органов грудной клетки от 27.06.2024: выявлены двусторонний гидроторакс, гидроперикард
Семейный анамнез:
Случаи сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников отрицает.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. Кожный покров и видимые слизистые оболочки физиологической окраски, без высыпаний. Температура тела в пределах нормальных значений. Масса тела 105 кг, рост 167 см, ИМТ 37 кг/м2 (ожирение II степени). Грудная клетка правильной формы, ЧД 17 в 1 мин. Дыхание над легочными полями везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца перкуторно расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы отсутствуют. ЧСС 76 в 1 мин, АД 116/75 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены. Периферических отеков нет.
Пациент предоставил ЭКГ, самостоятельно зарегистрированную на кардиофлешке (рисунок)
- Какие методы обследования показаны пациенту?
- Определите тактику ведения пациента в отношении фибрилляции предсердий.
- Требуется ли в настоящее время коррекция терапии?
Ответы на задачу вы найдете в следующем номере «Современной Кардиологии»
Ответ на клиническую задачу, опубликованную в СК № 4 (41) 2024
- Имеющиеся жалобы могут быть обусловлены как заболеваниями сердечнососудистой системы, так и другими причинами. В плане дифференциального диагноза следует рассматривать дисфункцию имплантированного ЭКС, другие нарушения ритма и проводимости (в т.ч. желудочковую тахикардию), дебют ИБС, патологию щитовидной железы, недостаточность кровоснабжения головного мозга, анемию (как результат возможного желудочнокишечного кровотечения на фоне приема антикоагулянтов), изменение уровня глюкозы.
- В первую очередь требуется определение состояния ЭКС (проверка, настройка/программирование), для исключения непосредственного повреждения системы устройства—рентгенография, при необходимости КТ органов грудной клетки). Кроме того, показаны ЭхоКГ, суточное/многосуточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Из лабораторных исследований необходимы общеклиническое исследование крови (с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов), биохимическое исследование с определением уровней глюкозы и гликированного гемоглобина, ферритина, показателей функциональной активности печени и почек, кислотнощелочного равновесия, свертывающей системы, липидограммы. Оценка функции щитовидной железы возможна при определении содержания ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке. Для исключения нарушения мозгового кровотока показана консультация невролога; в связи с возможным ЖКК—ЭГДС.
- Следует временно отменить ривароксабан до определения состояния гемостаза и проведения ЭГДС. В остальном медикаментозная терапия, которую получает пациент, подобрана оптимально в соответствии с имеющимися заболеваниями и состояниями.
- Тактика в отношении пациента в настоящий момент предполагает исключение острых состояний, требующих экстренных мероприятий. К таким ситуациям относятся дисфункция имплантированного ЭКС, острые формы ИБС, нарушения кровоснабжения головного мозга, экстремально высокая/низкая гликемия, анемия. Необходимо продолжить прием подобранных препаратов до получения результатов дообследования.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
