Ведение медицинской документации от А до Я

Деятельность любого медучреждения классифицируется как оказание медицинских услуг. Следовательно, пациент (который в данном случае выступает в качестве потребителя медицинских услуг) может высказать свою неудовлетворенность или претензию в адрес непосредственно лечащего врача или медицинского учреждения. И порой единственным доказательством правоты доктора может стать именно медицинская карта, а говоря профессиональным языком — первичная медицинская документация.

Виды медицинской документации

К первичной медицинской документации относятся: карта амбулаторного больного (форма № 025/у), карта больного дневного стационара (форма № 003–2/у-88), карта стационарного больного (история болезни, форма № 003/у) и др. В работе используются документы установленного образца, к примеру учетная форма № 0/25-у, утвержденная приказом Минздрава России № 834н 15.12.2014.

Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных.

Требования, предъявляемые к содержанию медицинской карты

Медицинские документы должны:

• заполняться на момент осмотра пациента. Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении состояния пациента на фоне проводимого лечения. Это позволяет составить корректную картину развития того или иного патологического состояния;
• содержать пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр пациента или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходимо, чтобы имелись подпись медицинского работника, выполнившего указанные манипуляции, а также информированное добровольное согласие (ИДС) пациента на медицинское вмешательство;
• содержать термины, которые будут понятны пациенту при оформлении назначений и рекомендаций;
• содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно, а также под любыми внесенными изменениями и исправлениями;
• содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» («желчный пузырь не пальпируется»).

Особое внимание нужно уделять записям в медицинских документах экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов в той части, где необходимо четко отражать изменения в состоянии здоровья пациента в период наблюдения.

Какие ошибки встречаются чаще всего

Наиболее часто выявляемые дефекты при заполнении документации:

• неполное заполнение паспортной части (например, отсутствие фамилии, возраста или места работы);
• отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (нарушение ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);
• отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о проведенном ранее лечении;
• отсутствие данных об аллергических реакциях;
• отсутствие отражения изменений в состоянии пациента в динамике на фоне проводимых лечебно-диагностических мероприятий;
• отсутствие обоснований корректировки проводимого лечения, назначения новых препаратов и отмены уже принимаемых пациентом лекарственных средств;
• отсутствие обоснования использования дополнительных методов исследования и описания их результатов;
• небрежное ведение записей и большое число сокращений, присутствие признаков искажения сведений (например, так называемых дописок);
• изложение данных не в хронологическом порядке;
• отсутствие полного клинического диагноза или несоответствие диагноза принятой классификации, отсутствие обоснования диагноза (диагностическое суждение, высказывание врачом доказательств по данному клиническому случаю) или несоответствие указанного диагноза описанной картине заболевания.

Правовая база

Основные нормативные акты, предъявляющие требования к документообороту в сфере охраны здоровья:

• Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
• приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) № 230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
• приказ Минздрава России № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
• приказ Минздрава России № 834н от 15.12.2014 (ред.09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Последствия несоблюдения требований к ведению документации в ЛПУ

Пункт 67 приказа ФФОМС № 230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» к дефектам оказания медицинской помощи, помимо прочего, относит и «дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации)».

Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации в зависимости от имеющихся дефектов.

Даже такие несущественные дефекты, как неполнота заполнения паспортной части документации, отсутствие указаний на место проживания больного и т.д., в системе ОМС влекут за собой штрафные санкции со стороны страховщика — страховой медицинской организации (письмо ФФОМС России № 3–1354 от 28.06.1994).

В случае, когда грубые дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги, что влечет нарушение прав и законных интересов пациента, может наступать уголовная ответственность по ст. 293 «Халатность» УК РФ.

Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом

Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись. Тем самым он подтверждает, что предъявленные им жалобы на приеме записаны верно, что ему проведены определенные манипуляции и т.д. Если речь идет о диагностически сложном пациенте, будет правильно вынести обсуждение вопроса и принятие решения о его ведении на консилиум. Основания для проведения врачебного консилиума:

• ухудшение состояния здоровья пациента;
• тяжелое состояние пациента;
• сложные случаи заболевания;
• затяжное течение заболевания;
• необходимость определения прогноза течения заболевания;
• необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;
• неэффективность проводимого лечения;
• отказ пациента от оказания медицинской помощи;
• перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;
• разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи;
• нарушение пациентом больничного режима

Кто отвечает за пропавшие медицинские карты

За ведение (оформление) медицинской карты отвечает врач, который заполняет данную документацию. Следовательно, на период курации пациента за сохранность карты несет ответственность именно он. Однако вопросы, которые возникают по организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач. Очень важно иметь разработанный алгоритм действий медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.

Как долго следует хранить медицинские карты

Согласно закону срок хранения медицинских карт составляет 25 лет (письмо Минздрава России № 13–2/1538 от 07.12.2015 «О сроках хранения медицинской документации»). На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение медицинских карт. Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их.