«Рак шейки матки (РШМ) можно предотвратить и излечить, если он обнаружен на ранней стадии. Тем не менее это одна из самых распространенных причин смерти от рака у женщин во всем мире… Немногие болезни отражают глобальное неравенство в такой степени, как РШМ. В странах с низким и средним уровнем доходов заболеваемость им почти в два раза, а смертность — в три раза выше, чем в странах с высоким их уровнем», — так характеризуется эта болезнь ВОЗ, которая в августе 2020 года приняла резолюцию и стратегию по элиминации РШМ во всем мире. Что можем сделать мы?

СТРАТЕГИЯ ВОЗ ПО ЭЛИМИНАЦИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Целью стратегии является достижение к 2030 году комплекса целевых показателей «90–70–90»:

• Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) 90 % девочек к 15 годам.

• Скрининг 70 % женщин в возрасте 35 лет и повторно в 45 лет.

• Лечение 90 % женщин с выявленными предраковыми поражениями шейки матки и инвазивным раком.

Достижение показателей «90–70–90» к 2030 г. позволит уменьшить на 40 % количество новых случаев РШМ к 2050 году и предотвратить 5 млн связанных с ним случаев смерти. Конечная цель — 4 случая впервые заболевших в год на 100 тыс. женского населения.

В России заболеваемость РШМ составляет 15 случаев на 100 тыс. женщин, смертность — 5,4 случая (Каприн В.В., 2019). Эти цифры говорят о необходимости создания национальной программы профилактики РІШМ.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РШМ

Факторы риска. ВПЧ-инфекция высокого риска имеет причинно-следственную связь с РШМ, но не достаточна для его развития. На основании эпидемиологических исследований определены следующие факторы риска:

• возраст (пик заболеваемости — в 35–39 лет);

• иммуносупрессия;

• сопутствующие половые инфекции (ВИЧ, Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis, бактериальные инфекции);

• рискованное сексуальное поведение (увеличение риска РШМ в 5,3 раза при наличии более чем 3 половых партнеров; в 2,4 раза, если партнер вовлечен в другие сексуальные отношения);

• курение табака (увеличивает риск в 2,3 раза);

• дисбиоз влагалища (увеличение риска ЦИН в 1,5 раза, ЦИН3 и РШМ — в 2 раза).

Вакцинация. Национальные программы вакцинации против ВПЧ рекомендованы в 62 странах, причем в 58 — за счет государственного финансирования. При раннем применении вакцинация снижает риск атипических изменений шейки матки на 99 %. В Австралии показатель заболеваемости РШМ упал ниже 6 на 100 тыс. женщин и, по прогнозам, в следующем десятилетии снизится до менее 4 (Hall M.T., 2019).

В России вакцинация против ВПЧ не включена в Национальный календарь профилактических прививок. Однако более чем в 30 регионах действуют региональные программы. Вакцинация может быть проведена за счет личных средств граждан. Рекомендуемый возраст для девочек и женщин — от 9 до 45 лет, для мальчиков и мужчин — от 9 до 26 лет.

Обязательная вакцинация подростков против ВПЧ в России уже через 15–20 лет может привести к исчезновению ВПЧ-ассоциированных заболеваний, и в первую очередь РШМ.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РШМ

Цитологический скрининг получил наибольшее распространение в мире, его широкое использование в развитых странах снизило заболеваемость РШМ на 50 % и более.

В России до сих пор нет программы скрининга. Более того, существует несколько приказов Минздрава России, вступающих в противоречие друг с другом, указывая на разную периодичность его проведения.

ВПЧ-скрининг. Учитывая роль ВПЧ в канцерогенезе и актуальность его выявления, в Австралии и ряде стран Европы в 2016–2017 гг. произошел переход на организованный первичный ВПЧ-скрининг либо ко-тестирование (ВПЧ + цитология) (Германия, США).

Преимуществом для ВПЧ-теста является возможность самозабора образцов, что позволяет расширить охват целевой группы скринингом (Дикке Г.Б., 2022). Мочевой тест на ВПЧ имеет высокую клиническую точность в выявлении ЦИН 2+ и может стать альтернативным инструментом скрининга (Cho H.W., 2022).

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями (2024) предлагается цитологическое исследование у всех женщин в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом 3 года и молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на всю группу ВПЧ высокого риска (ВПЧ ВР) (не менее 12 типов) с 30 лет, также допускается самозабор на ВПЧ.

Несмотря на приказ МЗ РФ № 1130н, тестирование на ВПЧ не выполняется повсеместно и не оплачивается из фонда ОМС.

Тактика ведения ВПЧ-позитивных пациенток за рубежом. Разработанная система ведения ВПЧ-позитивных женщин направлена на выявление персистенции ВПЧ высококанцерогенного риска (ВР). При персистенции ВПЧ ВР установлен риск развития CIN 3+ в 6 раз выше относительно новой ВПЧ-инфекции и в 30 раз выше против отсутствия ВПЧ-инфекции за 10‑летний период (Kocken M., 2012; Gilham C., 2019).

Большое внимание уделяется дальнейшему ведению, или распределению (сортировки — triage), ВПЧ-позитивных пациенток. «Сортировка» помогает максимизировать преимущества цервикального скрининга и оказывает значительное влияние на эффективность программ скрининга.

Существуют несколько стратегий распределения пациенток:

• генотипирование на ВПЧ 16, 18 с последующим цитологическим исследованием (first triage);

• генотипирование на 12 типов ВПЧ ВР (суммарно) с последующим цитологическим исследованием при положительном результате и отдельно ВПЧ 16, 18 с последующим кольпоскопическим исследованием при их выявлении (тест cobas HPV);

• иммуноцитохимический метод двойного окрашивания p16/Ki67.

Алгоритм скрининга РШМ и ведения пациенток представлен на рис. 1.

На основании данных британского долгосрочного РКИ ARTISTIC (A Randomised Trial In Screening To Improve Cytology) в 2019 г. было выдвинуто предложение о продлении интервала скрининга до 10 лет для женщин с отрицательным ВПЧ-тестом (Gilham C., 2019).

Тактика ведения ВПЧ-позитивных пациенток в России. Алгоритм скрининга РШМ и ведения пациенток представлен на рис. 2. Обследование в объеме ко-теста (ВПЧ-тест + цитологическое обследование) регламентировано с 30‑летнего возраста в рамках скрининга, все инфицированные ВПЧ‑16 и/или 18, независимо от результатов цитологии, а также имеющие аномальные результаты должны быть направлены на кольпоскопию. Ведение пациенток с ASCUS представлено на рис. 2.

Тактика ведения женщин с ЦИН I в биоптате четко не определена, и требуется активное наблюдение с использованием цитологического исследования и кольпоскопии, однако хирургическое лечение, как правило, можно не проводить в течение 1,5–2 лет ввиду возможной спонтанной регрессии у молодых женщин.

Активное ведение пациенток с ЦИН 1 с применением аблации или эксцизии рекомендовано:

• при неудовлетворительных результатах кольпоскопии;

• обширном поражении;

• персистенции ЦИН 1 >18 мес;

• возрасте >35 лет;

• нежелании женщины посещать врача регулярно.

Тактика ведения женщин с ЦИН 2–3 в биоптате. При верификации ЦИН 2+ рекомендована активная тактика ведения с применением эксцизионных методов лечения (петлевая эксцизия или конизация). Лечение пациенток с ЦИН 3 проводят онкогинекологи.

ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ С ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Использование пищевых соединений в химиопрофилактике привлекло значительное внимание как осуществимый метод предотвращения рака. Это мнение основано на эпидемиологических исследованиях, которые установили тесную связь между потреблением растительных продуктов, богатых фитохимическими веществами, таких как цельные зерна, овощи и фрукты, и более низкой заболеваемостью раком (Peña-Corona S.I., 2023).

В настоящее время известны вещества, обладающие противоопухолевой активностью, среди них — 3,3‑дииндолилметан (DIM), который входит в комплекс ФЕМОДОЛ ПЛЮС (капс. по 390 мг). DIM является активным метаболитом индол‑3‑карбинола (I3C). In vitro было показано, что DIM подавляет рост различных опухолевых клеток, включая рак молочной железы, рак предстательной железы, рак эндометрия, рак толстой кишки и лейкозные клетки; вызывает остановку клеточного цикла на стадии G1/S и апоптоз. Показано, что DIM может быть мощным иммуномодулятором (Aggarwal B.B., 2005).

I3C и DIM проявили многочисленные защитные реакции во всех органах тела посредством их антиоксидантных, противовоспалительных, антиапоптотических, иммуномодулирующих и ксенобиотических механизмов (Aggarwal B.B., 2005).

Антипролиферативные и проапоптотические эффекты DIM были изучены на клетках HeLa и SiHa. Совместное культивирование этих клеток с DIM значительно ингибировало пролиферацию и индуцировало апоптоз клеток, и эти процессы были зависимы от времени и дозы. Молекулярный механизм этих эффектов может быть связан с его регуляторным влиянием на сигнальные пути и на белки апоптоза (Zhu J., 2012). DIM влияют на многочисленные молекулярные и клеточные процессы — ангиогенез, взаимодействие лейкоцитарных эндотелиальных клеток, цитокины а также производство активных форм кислорода. Показано также, что он вызывал апоптоз ВПЧ-инфицированных клеток (Ampofo E., 2018). В экспериментах in vivo DIM подавлял развитие поражений шейки матки и повышал уровень сывороточного интерферона-гамма (Sepkovic D.W., 2012).

В клиническом исследовании применяли DIM (2 мг/кг/сут) у пациенток с CIN2 (58 % участниц) и CIN3 (42 %), сравнивали с плацебо. У 47 % пациенток в группе DIM наблюдалось улучшение CIN с уменьшением на 1–2 степени или нормальный результат. Медианное время до улучшения составило 5 мес. При медианном наблюдении в течение 6 мес. 85 % пациенток не нуждались в LEEP на основании рутинной клинической сортировки (Del Priore G., 2010). Этот результат был подтвержден другими авторами, которые показали, что прием чистого DIM в качестве пищевой добавки, эквивалентный ежедневному употреблению одной трети кочана капусты, может обратить вспять предраковые изменения у женщин с CIN 2 и 3 степени (Peña-Corona S.I., 2023).

В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) ежедневный прием DIM способствовал благоприятным изменениям метаболизма эстрогенов и уровня циркулирующего ГСПГ (Chalasani P., 2017).

Европейская комиссия указывает I3C и DIM в своем каталоге новых пищевых продуктов ЕС.

Показания для приема комплекса ФЕМОДОЛ ПЛЮС:

• заболевания, вызванные ВПЧ;

• послеоперационная реабилитация больных с миомой матки;

• осложнения послеоперационного периода у женщин репродуктивного возраста.

Режим приема: по 1 капс. 2 раза в день во время еды. Продолжительность приема — З мес. При необходимости прием можно повторить через 2 недели.

По данным клинических исследований 3,3‑дииндолилметан хорошо переносится, не оказывая побочных эффектов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В развитых странах благодаря инициативам по скринингу и вакцинации достигнуто существенное снижение заболеваемости и смертности от РШМ, тогда как в России эта проблема далека от своего решения. Комплексная стратегия с акцентом на вакцинацию определяет необходимость согласованных усилий политиков, организаторов здравоохранения и врачей. Требуются немедленные действия по борьбе с РШМ в нашей стране!