Проблема мужского здоровья и диагностики андрогенного дефицита вызывает повышенный интерес в медицинском сообществе. Мы побеседовали на эту тему с кандидатом медицинских наук Н.Ю. Игловиковым, доцентом кафедры урологии федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны России, в том числе поговорили о подходах Николая Юрьевича к выбору оптимального метода измерения уровня тестостерона, подготовке к исследованию и интерпретации анализов.

— Почему проблема выбора метода измерения уровня тестостерона кажется вам актуальной?

— Тема мужского здоровья сейчас очень популярна, активно обсуждается как в профессиональном урологическом сообществе, так и в различных блогах, подкастах не только медицинской направленности. Крайне жаркие дискуссии ведутся о гипогонадизме и связанной с этим необходимости начала гормонзаместительной терапии (ГЗТ). Из года в год наблюдается рост числа пациентов с назначенной ГЗТ. Корректность измерения тестостерона существенно влияет и на диагноз, и на старт ГЗТ.

В российских рекомендациях прописаны время забора крови на исследование и нижняя граница нормы тестостерона, но не указан метод анализа, поэтому практики могут расходиться. В большинстве случаев некорректные измерения уровня тестостерона выявляются при внимательной интерпретации результатов, но при этом требуются дополнительные повторные исследования и консультации, что накладывает дополнительную нагрузку как на пациента, так и систему здравоохранения. В ряде случаев применение менее достоверного метода или неправильная подготовка к исследованию могут привести к формулированию ошибочного диагноза и началу ненужного лечения.

— Какие методы определения уровня тестостерона сейчас применяются?

— Тестостерон можно определять в различных биологических жидкостях — сыворотке крови, слюне, моче. Наибольшее клиническое значение имеет исследование крови, поскольку именно оно отражено в международных и национальных клинических рекомендациях (КР).

Существуют две группы способов измерения уровня тестостерона:

1. Первая — иммунные. Сегодня это в основном автоматические хемилюминесцентные платформы: CLIA, CMIA и ECLIA. Все они работают по конкурентному принципу: «свой» тестостерон из сыворотки соревнуется с меченым аналогом за антитело. Чем больше гормона в пробе, тем слабее регистрируемый световой сигнал. Свет возникает либо как результат химической реакции, либо — в случае ECLIA — запускается на электроде и фиксируется фотодетектором. Эти системы быстрые, потоковые, с широким рабочим диапазоном, потому и стали повседневным стандартом. Их уязвимость — платформенные смещения и возможная перекрестная реактивность со схожими стероидами, особенно заметная в низком диапазоне концентраций, где нам как раз и нужна максимальная точность.

Для сравнения: классический ELISA (иммуноферментный анализ, ИФА) делает все то же самое, но фермент дает цвет, а не свет. Метод более ручной, с более узким линейным диапазоном и большей межлабораторной вариабельностью. Он доступен, но в крупных лабораториях его вытеснили автоматические хемилюминесцентные анализаторы. Исторически до них широко применялся RIA (радиоиммунный анализ, РИА) — тот же конкурентный принцип, только с радиометкой и счетом радиоактивности. По чувствительности он был очень хорош, но из-за требований радиационной безопасности и утилизации отходов сегодня почти ушел из рутинной практики.

2. Вторая группа — LC–MS/MS: жидкостная хроматография с тандемной массспектрометрией. Метод основан на разделении смеси с последующим измерением самой молекулы по ее массо-зарядным переходам, благодаря чему данный способ максимально специфичен и надежен при низких концентрациях — фактически это референтный стандарт.

— Если масс-спектрометрия настолько точна, почему нельзя использовать только этот метод?

— LC–MS/MS считается золотым стандартом измерения уровня гормонов. Действительно, метод гораздо более точный, чем стандартные иммунные способы, особенно при низких уровнях тестостерона. Ограничения метода связаны с его высокой сложностью и стоимостью, поэтому он представлен не так широко. Кроме того, применение такого высокотехнологичного метода в клинической практике не всегда необходимо. Например, если у пациента нет жалоб, и он сдает анализы просто для скрининга, при этом получен результат, далекий от серой зоны, то иммунных методов вполне достаточно.

— Какая нижняя граница нормы общего тестостерона установлена клиническими рекомендациями?

— Тема гипогонадизма мультидисциплинарная, поэтому существует несколько КР от различных организаций. КР Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии определяют нижнюю границу нормы как 12,1 нмоль/л, но не указывают, каким методом измерять уровень тестостерона. Рекомендации Европейской ассоциации урологов устанавливают нижнюю границу в 12 нмоль/л и определяют масс-спектрометрию как наиболее надежный метод определения уровня тестостерона.

— Есть мнение, что нижняя граница нормы общего тестостерона индивидуальна…

— В любом случае мы должны отталкиваться от КР, в которых указана нижняя граница нормы. Да и большинство специалистов сходятся во мнении, что за нижнюю границу следует принимать 12 нмоль/л. Нужно понимать, что, если мы говорим о доказательной медицине, то индивидуальные границы нормы тестостерона очень сложно установить и доказать. Сама идея андрологического паспорта, в котором был бы указан уровень тестостерона, исследованный еще в молодом возрасте, мне кажется очень интересной, но трудно реализуемой в научном и организационном плане.

Еще в 2016 году, когда мы начали заниматься этим вопросом, я был ответственным исполнителем научно-исследовательской работы по оптимизации диагностики мужского гипогонадизма. Были разработаны подходы и алгоритмы, оформленные в виде рационализаторского предложения: оно было внедрено и применяется сейчас в клиниках академии. Мы видим, что у пациентов с исходно более высоким уровнем тестостерона клиническая симптоматика появляется при более высоких значениях относительно общепринятой нижней границы. Но сейчас рано делать какие-либо выводы, нужно собрать и проанализировать еще больше данных. Со временем такой подход, безусловно, будет огромным шагом вперед в персонализированной терапии и повысит качество диагностики. Но сейчас это можно обсуждать только в плане теории, а в реальной клинической практике нужно придерживаться существующих клинических рекомендаций.

— В каких случаях, на ваш взгляд, однозначно показан LC–MS/MS?

— Наиболее точные методы исследований всегда важны при принятии серьезных решений, определяющих дальнейшую судьбу пациента. Одним из таких случаев я считаю решение о начале ГЗТ при наличии гипогонадизма. В данной ситуации речь идет о сочетании клинических симптомов и сниженного уровня тестостерона. Учитывая, что иммунные методы имеют высокую погрешность при низких значениях уровня тестостерона, а именно в этой зоне диагностируется гипогонадизм, то в таком случае применение LC–MS/MS абсолютно оправданно. Таким образом, мы достоверно подтверждаем низкий уровень тестостерона и имеем его точное значение в качестве отправной точки для последующего контроля и наблюдения. Важно напомнить, что, каким бы точным метод ни был, все равно нужно минимум двукратное измерение уровня тестостерона.

— Насколько доступен упомянутый вами метод LC–MS/MS?

— В последние годы он широко распространился и сейчас доступен во многих лабораториях. Это обусловлено повышенным спросом, подогреваемым информа-ционным фоном. Но я бы хотел обратить внимание на другой аспект лабораторного исследования. В погоне за самым лучшим и точным методом иногда упускаются не менее важные вопросы, существенно влияющие на точность результата анализа, такие как подготовка к исследованию.

Подготовка перед сдачей любых анализов имеет большое значение, а при исследовании уровня тестостерона особенно. Большинство пациентов знает, что кровь на тестостерон нужно сдавать утром и натощак. Но, согласитесь, это достаточно субъективные вещи. Утро может начинаться у разных людей в разное время. А под «натощак» может подразумеваться, что пациент уже испытывает чувство голода. Поэтому крайне важно, чтобы мужчина был проинструктирован врачом, как правильно подготовиться к исследованию на уровень тестостерона. Второй часто упускаемый момент — необходимость двукратного исследования содержания тестостерона при его низком значении. Это правило действует вне зависимости от выбранного метода исследования.

Приведу пример. В 2016 году мы провели ретроспективное исследование распространенности андрогенного дефицита среди пенсионеров военной службы. Проанализировали 280 историй болезни пациентов, у которых было выявлено снижение уровня тестостерона методом ИФА. Оценивая результаты, я обратил внимание, что большинство специалистов назначали анализ крови на тестостерон рутинно, для скрининга. Но повторное исследование при обнаружении низкого значения гормона при первом анализе не проводилось и, соответственно, диагноз гипогонадизма часто не устанавливался. В большинстве случаев это объяснялось тем, что пациент далее выписывался из стационара и повторное исследование рекомендовалось, но выполнялось уже в другой лаборатории. Анализ этих данных позволил выявить проблему и внедрить перепроверку (двукратное утреннее измерение) уровня тестостерона в серой зоне в рамках одной лаборатории, что положительно сказалось на качестве диагностики.

— Можно ли сравнивать результаты анализов уровня тестостерона, полученные в разных лабораториях?

— Говорить о сравнении будет не совсем корректно. Формально корректное сравнение может быть проведено только при сопоставлении результатов исследований, полученных одним методом и на одной лабораторной платформе, при одинаковой подготовке к исследованию. В нашем случае мы говорим о подтверждении результата, и для этого лучше использовать более точный метод. На практике это означает, что при перепроверке первого результата исследования (с низким значением уровня тестостерона, полученным иммунным методом) лучше использовать исследование на масс-спектрометре. Если такой возможности нет, нужно сравнивать исходные данные с результатами повторного исследования, проведенного в той же лаборатории и тем же методом. В своей практике я именно так и поступаю: для скрининга использую иммунные методы, а при необходимости подтверждения низких значений — масс-спектрометрию.

— Как правильно инструктировать пациента?

— Нужно обратить его внимание на то обстоятельство, что анализ важно сдавать в течение первых двух часов после пробуждения. КР говорят нам, что сдавать кровь следует в период от 7 до 11 часов. Это абсолютно справедливо для большинства пациентов, живущих в обычном режиме. Кроме того, нужно учитывать сон мужчины. Если накануне сдачи анализа он по каким-то причинам плохо спал, лучше воздержаться от исследования в ближайшее утро. Также важно исключить тяжелые физические нагрузки за сутки до сдачи анализа. Крайне желательно узнать у пациента, какие препараты он сейчас принимает.

— Почему сон так важен при определении уровня тестостерона?

— Это вопрос физиологии. Во время сна вырабатывается большая часть тестостерона. Качество сна — достаточно субъективный параметр, но сейчас оценить его стало значительно проще, поскольку появились персональные мониторы сна, фиксирующие не только общую его продолжительность, но даже фазы сна. Пациент может самостоятельно определить, насколько качественным у него был ночной отдых. Если он увидит, что сегодня спал гораздо хуже, чем обычно, то в это утро не стоит сдавать анализ крови на тестостерон. При интерпретации результатов анализов я придерживаюсь именно такого подхода и всегда интересуюсь у пациентов, как они подготовились к исследованию.

— Некоторые специалисты рекомендуют сдавать кровь в более позднее время, чтобы посмотреть уровень тестостерона, с которым мужчина живет большую часть времени суток.

— Это дискутабельный вопрос. Конечно, оптимально отталкиваться от момента пробуждения, а не привязываться к конкретному временному промежутку. Если более позднее время сдачи крови обусловлено смещенным графиком сна у пациента (например, если он регулярно встает в полдень, и это его обычный режим дня), то в таком случае не нужно этому человеку рекомендовать идти сдавать кровь в 7 часов утра. Во всех остальных случаях, если сдавать кровь на анализ в более позднее время, будет получено более низкое значение уровня тестостерона, так как суточные колебания этого гормона хорошо исследованы и известно, что пик уровня тестостерона наблюдается в течение нескольких часов после пробуждения, а далее показатель снижается. Следует помнить, что в любом случае поздняя по времени сдача крови на тестостерон — это отклонение от требований КР и инструкций по подготовке к исследованию от лаборатории.

— Что важно учитывать при интерпретации анализа?

— Учитывать нужно огромное количество факторов. Очень часто упускают влияние принимаемых пациентом лекарственных препаратов на уровень тестостерона. Пациент может принимать различные биологически активные добавки к пище, которые в той или иной степени могут влиять на уровень тестостерона.

— Как понять что влияет, а что нет?

— Есть перечень препаратов, влияние которых на уровень тестостерона хорошо изучено. Но часто пациент принимает достаточно много препаратов, и эффект от их комбинаций спрогнозировать сразу трудно. Но сейчас это не проблема. Совсем не обязательно быть экспертом в клинической фармакологии. Любой врач может оценить влияние препаратов на уровень тестостерона за считанные минуты. Поможет в этом искусственный интеллект (ИИ). Важно помнить, что ИИ — это ваш ассистент, который подскажет, на какие препараты обратить внимание. Однако вся ответственность за принятые решения все равно ложится на врача.

— Нужно ли измерять уровень свободного тестостерона?

— Достаточно подробно этот вопрос изложен в КР Европейской ассоциации урологов. В них четко прописано, чтопрямое определение уровня свободного тестостерона иммунными методами не рекомендуется. Эталонный метод исследования — равновесный диализ. Допустим расчет свободного тестостерона по глобулину, связывающему половые гормоны, и альбумину.

— Финализируем в одном тезисе: какой рабочий алгоритм вы рекомендуете для диагностики?

— Двухэтапный протокол: скрининг иммунным методом, а при симптомах и значениях в серой зоне — двукратное утреннее подтверждение и верификация по LC–MS/MS плюс подробная инструкция к подготовке (сон, сдача анализа натощак, ограничение нагрузки, медикаменты). Это должно быть внедрено как внутренний стандарт и снизит количество ложно низких результатов и необоснованных стартов ГЗТ.

                                                                                                                                                     Иван Белокрылов, медицинский журналист