Высокий холестерин у первоклашек: семейный случай

Семейные гиперхолестеринемии не случайно находятся в зоне особого внимания научного сообщества. Эти опасные нарушения метаболизма многократно увеличивают риск раннего атеросклероза и ишемической болезни сердца. Для их профилактики у ребенка в будущем крайне важна настороженность педиатров, нацеленная на раннюю диагностику этой патологии.

СИСТЕМНАЯ ОШИБКА

Семейная гиперхолестеринемия (СГ) относится к заболеваниям с аутосомно-доминантным типом наследования. Это значит, что мутации даже в одном из двух аллелей соответствующего гена достаточно для сбоя в работе клеточных рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — так называемого "плохого" холестерина. В результате снижается эффективность эндоцитоза — захвата ЛПНП клетками из плазмы крови, из-за чего их уровень превышает норму с самого рождения. Столь нездоровая ситуация ведет к ускоренному атеросклеротическому поражению коронарных артерий с клинической манифестацией в молодом, а нередко даже в детском возрасте.

Гетерозиготная форма СГ (при которой дефектным оказывается ген-регулятор захвата "плохого" холестерина, полученный от одного из родителей) встречается примерно у одного из 300–500 человек. А вот гомозиготная, когда дефект несут оба аллеля, переданные и матерью, и отцом, обнаруживается достаточно редко: в одном случае на миллион.

Таблица 1. Причины вторичной гиперлипидемии

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

1. Биохимические. СГ у ребенка можно заподозрить при повышении уровня общего холестерина до ≥6,5 ммоль/л или ЛПНП до ≥4,1 ммоль/л как минимум в двух последовательных анализах крови с интервалом не менее 14 дней после исключения вторичной гиперлипидемии (табл. 2).

   В первые 10 лет жизни единственным симптомом неблагополучия у ребенка с гетерозиготным вариантом СГ, как правило, бывает гиперхолестеринемия. Клинический дебют заболевания обычно происходит в промежутке с 10 до 40 лет.

   Изначально очень высокий уровень гиперхолестеринемии (>13 ммоль/л) указывает на гомозиготную форму болезни — наименее благоприятную, злокачественную, при которой симптомы ИБС могут появиться уже в раннем возрасте. Атеросклероз в подобных случаях развивается уже в первом-втором десятилетии жизни. Без лечения такие пациенты редко переживают 20-летний рубеж.

2. Фенотипические проявления СГ встречаются не у всех больных, но их отсутствие не исключает диагноз.
   • Ксантомы сухожилий — отложение в них холестерина в виде очаговых скоплений. Поражаются обычно ахилловы сухожилия, а также сухожилия пальцев рук, трицепсов и коленных суставов.
   • Липоидная дуга роговицы — белый либо серовато-белый слой липидных отложений на ее периферии.
   • Ксантелазмы — небольшие желтоватые бляшки на веках, характерные для взрослых пациентов с атеросклерозом и сахарным диабетом. Такая находка у ребенка —повод для определения уровня общего холестерина и ЛПНП.

3. Генетические исследования для подтверждения СГ обычно не требуются. Более того — отрицательный генетический тест не исключает СГ. Однако знание, в каком именно из заинтересованных генов произошла мутация (LDLR, АРОВ, PCSK9 и LDLRAP1), имеет практическую ценность. Эта информация пригодится при планировании семьи и определении показаний для каскадного скрининга.

   Каскадный скрининг — метод поэтапного выявления больных с СГ среди родственников пациента с подтвержденным диагнозом путем фенотипического (включающего липидный скрининг) и/или генетического обследования.

4. Клинические критерии диагностики СГ многообразны, но большинство специалистов предпочитают пользоваться британскими (табл. 2) и голландскими диагностическими алгоритмами. Причем первые более применимы в педиатрической практике. Они позволяют установить определенный или вероятный диагноз исходя из уровня общего и "плохого" холестерина, фенотипических признаков и семейного анамнеза.

Таблица 2. Британские диагностические критерии СГ

УРОВЕНЬ РИСКА

Без адекватного и своевременного лечения вероятность развития ИБС у пациентов с СГ в 20 раз выше, чем в общей популяции. Поэтому лечебно-профилактические мероприятия у таких больных должны быть своевременными и адекватными. Они включают:

• гиполипидемическую диету;
• коррекцию общих факторов риска (вредные привычки, лишний вес, гиподинамия и пр.);
• терапию статинами;
• аферез — удаление из кровотока атерогенных липопротеинов. Метод используется при гомозиготной и тяжелой гетерозиготной форме СГ, если лечение не дает эффекта.

ПЕДИАТРУ НА ЗАМЕТКУ

Несмотря на распространенность этой болезни и доступность эффективных методов лечения, СГ редко диагностируется у детей. В России отсутствует система выявления и учета педиатрических больных данным диагнозом. Низок уровень информированности и понимания опасности этого заболевания как в обществе, так и среди медицинских работников. Это приводит к росту сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе в детском возрасте, и ранней смертности от CCЗ среди взрослых.

Выявлять СГ на доклиническом этапе в педиатрической практике помогает первичный универсальный скрининг липидного профиля, который необходим:

• детям (в идеале — до начала полового созревания), чьи родственники 1-й линии страдают гиперхолестеринемией или ранними (развившимися до 60 лет) ССЗ;
• всем пациентам с сухожильными ксантомами и ранним появлением роговичной дуги.