XVIII Московская урологическая школа: обзор докладов

На мультидисциплинарной образовательной площадке Московской урологической школы (МУШ), в восемнадцатый раз объединившей урологов и коллег из смежных областей 18–19 апреля текущего года, был представлен ряд актуальных докладов, обзор которых предлагаем вниманию читателей.

Мужская репродукция 

С докладом «Урологические аспекты мужского репродуктивного здоровья» в рамках первой сессии МУШ, посвященной андрологии и мужскому здоровью, выступил профессор Б.Р. Гвасалия, напомнивший, что BO3 определяет репродуктивное здоровье как совокупность физического, социального и умственного благополучия людей в области их сексуальных и психологических отношений, a не только как правильное функционирование репродуктивной системы. 

Одной из главных нозологий, ведущих к бесплодию, являются нарушения доставки семенной жидкости вследствие поражения мочеиспускательного канала, в том числе после травм. Перенесшим их пациентам, а также мужчинам со стриктурной болезнью уретры нередко приходится использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). К ним чаще прибегают и мужчины с гипоспадией (особенно с ее проксимальной формой), что подтвердил обширный метаанализ, выполненный в Швеции. А изучение этиологии азооспермии в военной популяции показало, что после травматизации возрастает доля мужчин с нарушениями репродуктивной функции и недержанием мочи. 

У 20–25 % мужчин в бесплодных парах имеется эректильная дисфункция (ЭД), вдвое повышающая риск инфарктов, инсультов и депрессивных расстройств. ЭД встречается более чем у половины мужчин старше 40 лет и у одного из шести пациентов с нарушением фертильности. 

У 10 % мужчин с бесплодием есть указания на крипторхизм, с которым рождаются 3–5 % доношенных мальчиков. При этом азооспермия диагностируется у 13 % мужчин с односторонним и у 98 %—с двусторонним крипторхизмом. 

На момент диагностики опухоли яичка у половины пациентов развивается олигоспермия и еще у 10 % — азооспермия. После орхэктомии у 40 % мужчин с сопутствующей азооспермией восстанавливается сперматогенез в здоровом яичке, у остальных же сохраняются серьезные нарушения, требующие дальнейшего лечения. 

К обструктивной азооспермии ведут простатические кисты, состояния после вазотомии (3–6 % мужчин прибегают к вазовазостомии после вазэктомии с эффективностью 69,2–98,7 %) и воспалительных заболеваний (эпидидимитов и орхитов). Отрицательно влияет на фертильность варикоцеле, встречающееся в мире примерно у 15 % мужчин. 

Несмотря на широкие возможности современной диагностики, причина нарушений мужской фертильности остается неустановленной в 40 %, а по некоторым данным—даже в 70 % случаев. Тогда говорят об идиопатическом бесплодии. 

Лечение мужского бесплодия предполагает модификацию образа жизни, коррекцию метаболических нарушений (сбалансированное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек), элиминацию вредоносных воздействий, компенсацию соматических нарушений и антиоксидантную терапию для неспецифической стимуляции сперматогенеза. К сожалению, роль антиоксидантов в сохранении и восстановлении мужской фертильности сильно недооценивается. Как отмечают авторы международных руководств и систематических обзоров, антиоксиданты (витамины групп Е, С, селен, цинк, фолиевая кислота, L-карнитин, L-аргинин, коэнзим Q10 и др.) «в некоторых случаях» могут улучшить показатели спермограммы, повысить вероятность спонтанного зачатия и даже положительно повлиять на результаты ВРТ. 

В действительности антиоксидантная терапия намного эффективнее, чем принято думать. Включая в первоначальные выборки всех мужчин с идиопатическим бесплодием, авторы клинических исследований и метаанализов неизбежно усредняют результаты и именно поэтому получают данные о невысокой эффективности антиоксидантов. Анализ научных работ позволяет утверждать, что определенная категория мужчин получает явную пользу от приема антиоксидантов (например, биологически активных добавок к пище — БЕСТФертил® или БЕСТФертил-ДГК®) при правильно выделенной целевой группе. Это пациенты с идиопатическим бесплодием, то есть по крайней мере каждый третий-­четвертый мужчина с нарушением фертильности. Им можно помочь стать родителями, назначив один из препаратов семейства БЕСТФертил®. 

Мочевая инфекция 

«Комплексный подход при лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Оптимальный выбор»—так назвал свой доклад профессор А.С. Аль-­Шукри, выступивший на четвертой сессии МУШ, посвященной мочевой инфекции и мочекаменной болезни. Несмотря на все усилия, проблема инфекций мочевых путей (особенно нижних МП у женщин — ИНМП) пока не поддается решению. ИМП негативно влияют на интимные и социальные отношения пациентов, в том числе рабочие (с учетом частых позывов на мочеиспускание), что приводит к снижению качества жизни. 

Частота ИМП у женщин составляет 12 % в общем пуле всех заболеваний. Ежегодно в мире ИМП диагностируются у 150 млн пациенток. Только в России каждый год регистрируют около 30 млн случаев цистита—в острой форме его переносит каждая четвертая женщина. У трети из них возникает рецидив заболевания, а у каждой десятой оно переходит в хроническую форму с периодическими обострениями. Острый цистит встречается гораздо чаще, чем пиелонефрит (на один эпизод пиелонефрита приходится от 18 до 28 случаев цистита). А вот мужчины болеют циститом реже — менее 10 случаев в год на 10 тыс. населения до 65 лет. 

ИМП чаще возникают у женщин из-за особенностей их анатомии и физиологии. Развитию ИНМП могут способствовать половой акт, использование спиралей и (или) спермицидов, беременность, структурные аномалии или обструкция МП, а также пожилой возраст, особенно при наличии у больной пролапса тазовых органов (ПТО), недержания мочи, гипотонии мочевого пузыря. Даже гинекологический осмотр повышает риск ИМП в течение 7 недель (!) после процедуры, возрастающий при частых осмотрах. Ученые из Израиля обнаружили, что женщины с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) подвержены частым атакам цистита и ИМП, хотя патогенетический механизм тут неясен. 

Антибиотикотерапия (АБТ) назначается в 25–40 % случаев при оказании первичной медицинской помощи больным с ИМП и нередко ведет к развитию антибиотикорезистентности (АБР). Меняется и спектр возбудителей: 90 % ИМП вызваны кишечной палочкой, но в некоторых африканских странах ее вытеснила с первого места Klebsiella pneumoniae—чрезвычайно опасный комменсальный и условно-­патогенный микроорганизм, провоцирующий тяжелые внутри- и внебольничные инфекции. Большую проблему представляют штаммы K. pneumoniae, продуцирующие карбапенемазы, способные гидролизировать β-лактамные антибиотики. Устойчивость к ним ведет к высокой смертности пациентов, поскольку карбапенемы используются в качестве АБП последней линии при лечении тяжелых грамотрицательных инфекций. Поэтому ВОЗ включила K. pneumoniae в список критических патогенов. 

Казалось бы, где мы и где Африка? Однако в современных условиях генетически идентичные штаммы распространяются по миру со скоростью самолета из-за постоянного перемещения людей по работе, с туристическими целями и в связи со случаями их госпитализации за пределами родной страны. По предварительным данным исследования, проводимого докладчиком и его коллегами в Северо-­Западном регионе России, 15 % случаев неосложненных ИНМП ассоциированы с K. pneumoniae, нечувствительной к фосфомицину и нитрофурантоину, но чувствительной к триметоприму и фторхинолонам, которые у нас вообще не включены в клинические рекомендации (КР) при данной патологии. 

При ИМП уропатогены образуют биопленку, колонизируя слизистую оболочку мочевыводящих путей (МВП), мочевые катетеры и прочие устройства. При этом МВП часто инфицируются микроорганизмами из желудочно-­кишечного тракта, но в норме это не должно приводить к ИМП благодаря врожденной иммунной защите МВП и мочевого пузыря. 

В новых КР Европейской ассоциации урологов изложены принципы диагностики ИМП. Так, диагноз неосложненного цистита может быть поставлен на основании сбора анамнеза симптомов со стороны НМВП (дизурия, частое мочеиспускание с ургентными позывами, нет выделений из влагалища). Однако такие симптомы у пожилых женщин не обязательно связаны с циститом — эти пациентки нуждаются в тщательном обследовании. 

Неосложненный цистит следует отличать от бессимптомной бактериурии, которая считается не инфекцией, а скорее комменсальной флорой (при отсутствии факторов риска). КР утверждают, что при типичных симптомах неосложненного цистита посев мочи делать незачем, поскольку это незначительно повышает точность диагностики. Однако с учетом изменения спектра возбудителей результаты посева мочи все же необходимо иметь под рукой. 

При рецидивирующих ИМП КР требуют подтверждения диагноза путем посева мочи, а вот обширное рутинное обследование (цистоскопию, визуализацию и т.д.) не рекомендуют, поскольку эффективность диагностики невелика, кроме нетипичных случаев с симптоматикой мочекаменной болезни, обструкции оттока, интерстициального цистита или уротелиального рака (УТР). Однако тот же камень в почке или УТР могут не проявлять себя кровотечением и другими симптомами, но УЗИ визуализирует проблему пациента. 

Развитию ИМП способствует ПТО, признаки которого отмечают от 2,9 до 53 % женщин, причем до 47 % из них находятся в трудоспособном возрасте. В перименопаузе частота маточного пролапса составляет 14,2 %, цистоцеле — 34,3 %, ректоцеле — 18,6 %. На фоне нарушения оттока мочи из почек у пациенток с цистоцеле возникают хронические цистит и пиелонефрит. Частота развития ИМП зависит от степени опущения мочевого пузыря. 

Сегодня широко применяется неантибактериальная профилактика ИНМП (изменение образа жизни, гормональная терапия, иммуноактивные препараты, пробиотики, метенамина гиппурат, клюквенный сок, D-манноза и внутрипузырные инстилляции). 

Британские врачи провели онлайн-анкетирование 719 женщин, чтобы выяснить их осведомленность о навыках гигиены, помогающих предотвратить рецидивы ИМП. Лишь половина из них использовали гигиенические меры до обращения к врачу, треть (33,9 %) искали информацию в интернете. Осведомленность о правильном поведении, способствующем профилактике ИМП, варьировала в пределах от 20 до 90 %. Так, например, 88 % женщин знали о необходимости обильного питья, но о профилактических свойствах витамина С, клюквы, D-маннозы были осведомлены считанные проценты из них. 

Фитотерапию используют как для профилактики, так и в комплексном лечении ИМП. Пациентам с хроническим циститом для предупреждения его рецидивов КР предлагают прием фитопрепаратов, содержащих золототысячник, розмарин обыкновенный и корень любистока, по 2 таблетки 3 раза в день в течение трех месяцев. Такой состав (плюс брусничный лист) имеют комплексы НефроБест и НефроБест-­Н, которые выпускаются с применением современных технологий по стандартам GMP. При этом НефроБест-­Н по сравнению с НефроБест содержит в 16 раз больше экстракта листа брусники для усиления диуретического эффекта, опосредованного арбутином — гликозидом фенольного типа с мочегонным и антимикробным действием. Это дает врачу выбор в зависимости от того, нужно ли дополнительно повышать диурез с помощью комплекса экстрактов лекарственных растений НефроБест-­Н (например, пациенту после литотрипсии, чтобы «вымыть» остатки раздробленных камней), или достаточно назначить НефроБест для его стимуляции в обычном режиме для профилактики и в комплексном лечении ИМП. 

Профилактика клюквой пришла к нам из народной медицины, но ее применение при цистите обладает доказательным эффектом, в том числе мочегонным и противомикробным — за счет закисления мочи, способствующего образованию оксидов азота, токсичных для различных микроорганизмов, включая Escherichia coli. Полифенолы клюквы оказывают противовоспалительный эффект благодаря снижению уровня С-реактивного белка и интерлейкинов и повышению синтеза оксида азота (NO), ингибируют синтез Р-фимбрий бактериальной клетки (БК), препятствуют адгезии E. cоli к уротелию за счет блокирования Р-фимбрий БК in vitro и ex vivo, а также подавляют образование биопленок E. сoli и P. aeruginosa. Препараты клюквы можно назначать во время беременности. Работы испанских и итальянских коллег говорят о том, что полифенолы клюквы блокируют фимбрии не только Р-типа, но и 1­го типа, а также снижают образование биопленок Candida albiсans в мочевом пузыре. 

Для профилактики и в комплексной терапии ИМП применяется D-манноза. Этот моносахарид, который содержится, например, в препарате УроБест, быстро попадает в кровь из кишечника, а оттуда в мочу. В КР говорится, что D-манноза более эффективна, чем плацебо, и так же действенна, как АБП, но не дает нежелательных явлений (НЯ), поскольку это не антибиотик. Связываясь с чувствительными к ней фимбриями, D-манноза не позволяет микроорганизмам ассоциироваться с уротелиальными рецепторами и прикрепляться к стенке мочевого пузыря, выступая в качестве конкурентного блокатора бактериальной адгезии. 

Раньше считалось, что применять D-маннозу у беременных нужно с осторожностью, но сейчас накопилось много научных данных о ее безопасности для будущих мам. Результаты проспективного рандомизированного клинического исследования современных подходов к терапии и профилактике рецидивирующих циститов у беременных с применением D-маннозы показали ее эффективность на всем протяжении периода гестации. Частота рецидивов у принимавших D-маннозу в профилактических целях была существенно ниже, чем у не получавших ее. Риск развития ИМП во время беременности также снижают БАД с витамином С. 

В качестве примера профессор А.С.Аль-Шукри привел комплекс УроБест, оказывающий быстрый эффект у пациентов с острым и хроническим рецидивирующим циститом за счет комплексного действия D-маннозы и экстракта плодов клюквы. Дополнительный диуретический эффект экстракта листьев брусники обеспечивает выведение уропатогенов из организма. Основная задача при лечении рецидивирующей ИНМП—максимально увеличить безрецидивный период. Добиться этого можно воздействием на ключевые этапы патогенеза, воспрепятствовав проникновению уропатогенов, нарушив их адгезию (например, путем приема препарата УроБест) и размножение, а также простимулировав иммунный ответ. 

Камни в почках 

«Литокинетическая терапия (ЛКТ): возможности повышения эффективности»,— так назывался доклад доктора медицинских наук М.Ю.Просянникова. К факторам, влияющим на самостоятельное отхождение камней из мочеточников, относятся размер, конфигурация и местоположение (чем конкремент меньше и чем ближе к устью мочеточника, тем вероятнее его самостоятельное отхождение); тонус гладкой мускулатуры мочеточника, который может меняться у пациентов с сахарным диабетом (у них камни отходят хуже); отек слизистой оболочки; анатомические особенности пациента; курение. 

КР Минздрава России «Мочекаменная болезнь» при отсутствии показаний к оперативному лечению пациентам с камнями мочеточника размером до 7 мм предусматривают медикаментозную литокинетическую терапию (МЛТ) селективными α1­адреноблокаторами. Если нет положительной динамики в течение 28 дней, рекомендуется удаление камня. 

КР «Почечная колика» также настаивают на консервативной терапии для самопроизвольного отхождения конкремента размером менее 7 мм у пациентов с контролируемым болевым синдромом. Больным с конкрементом больше 5 мм и хорошо контролируемой анальгезией назначают альфа-­адреноблокаторы в качестве медикаментозной экспульсивной терапии. Визуализацию конкремента повторяют каждые 2 недели до его отхождения, но не дольше четырех недель для контроля эффективности лечения. 

Хотя в КР упоминаются только альфа-адреноблокаторы, для ЛКТ также могут применяться блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы фосфодиэстеразы 5­го типа, кортикостероиды, бета-адреномиметики и фитопрепараты. «Мы попытались оценить, как фитотерапия помогает отхождению камней, на примере комплекса натуральных терпенов Ренотинекс с комбинацией эфирного масла (анетол), шести природных терпенов и масляного раствора витамина Е»,— сообщил докладчик. Терпены содержатся во многих эфирных маслах (камфорном, скипидаре, смоле, ментоле, терпинеоле), а также в хвойных и других растениях. 

Эффективность отечественного комплекса Ренотинекс при ЛКТ оценивалась после дистанционной литотрипсии (ДЛТ) камней почки и мочеточника. Группа контроля в соответствии с КР принимала НПВП и альфа-­адреноблокаторы, в группе исследования к этому добавляли Ренотинекс. На старте всем участникам сделали общие анализы крови и мочи, УЗИ, обзорную урографию или КТ. Все то же самое повторили через 2 и 4 недели. Добавление комплекса Ренотинекс к схеме ЛКТ после ДЛТ камней почек статистически достоверно повысило ее эффективность на 24 % к четвертой неделе лечения по сравнению со стандартной терапией. При камнях мочеточника уже через 2 недели в группе Ренотинекса показатели были лучше, чем в контрольной, и разница постепенно увеличивалась к концу исследования. Эти результаты в целом можно экстраполировать и на ЛКТ без ДЛТ. Следует отметить, что отечественный комплекс натуральных терпенов Ренотинекс разработан в рамках программы импортозамещения и по некоторым параметрам превзошел импортный терпеновый комплекс. 

Ирина Ковалева

Антиоксидантная терапия

Создав достаточную концентрацию необходимых для сперматогенеза компонентов, можно повысить качество спермы и репродуктивную функцию мужчины в течение непродолжительного курса терапии — например, комбинированным витаминно-минеральным комплексом БЕСТФертил®, используемым для увеличения фертильности пациентов с идиопатическим бесплодием. БЕСТФертил® разделен на два использования в течение суток: капсулы «Утро» (белого цвета) и «Вечер» (синего цвета) принимают раздельно, чтобы полностью раскрыть свойства активных компонентов для нормализации показателей спермограммы. БЕСТФертил-ДГК® содержит дополнительный источник полиненасыщенных жирных кислот Омега-3, в том числе эйкозапентаеновой и докозагексаеновой, способствующих увеличению числа сперматозоидов нормального строения, улучшающих состав их мембран, подвижность и жизнеспособность, а также обладающих дополнительным кардиопротективным эффектом. Высококачественный L-карнитин (Carnipure) в составе БЕСТФертил® и БЕСТФертил-ДГК® увеличивает число активных сперматозоидов в 1,5 раза, а наступивших беременностей — на 27,2 %, а также заряжает мужской организм энергией и стимулирует жизненно важные функции.