Значимость самоконтроля в компенсации сахарного диабета

«При сахарном диабете (СД), как ни при какой другой патологии, врач и пациент выступают в роли равноправных партнеров в борьбе с болезнью»,—напоминает кандидат медицинских наук Ольга Михайловна Котешкова, заведующая отделением обучения и лечения диабета ГБУЗ «Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения Москвы». Только активная позиция самого пациента, соблюдающего рекомендации эндокринолога и осуществляющего регулярный самоконтроль, может сдержать прогрессирование СД.

— Каковы основные цели самоконтроля гликемии (СКГ) при СД? 

— Такой контроль проводится, во-первых, чтобы больной имел представление об уровне гликемии в данный момент и мог сам оперативно принимать решение о коррекции лекарственной терапии в соответствии с рекомендациями врача. Или чтобы уже лечащий эндокринолог, ознакомившись с дневником самоконтроля пациента, принимал принципиальные решения по изменениям терапии. Во-вторых, задача СКГ — помочь оценить эффективность гипогликемических мероприятий. А в-третьих,— информировать пациента как об опасно низких, так и высоких уровнях сахара, чтобы он мог своевременно предотвращать гипо- и гипергликемию. И последняя задача — предоставить больному обратную связь при коррекции в первую очередь питания и других составляющих образа жизни. 

— Сколько лет насчитывает история такого контроля? 

— Прорыв в СКГ произошел в 1980 году, когда появились глюкометры с тест-полосками. С тех пор эволюция данных устройств состояла в том, что они становились все более точными, надежными, простыми в использовании. И что очень важно — все более доступными для больного. Сегодня покупка глюкометра, в том числе от известных мировых производителей, вполне посильна и россиянину со скромными доходами, а тест-полоски он получит бесплатно в рамках системы ОМС. С приходом же облачных технологий глюкометр становится все более полезным, разносторонним и эрудированным «советчиком» больного, а возможности для лечащего эндокринолога дистанционно консультировать пациента расширяются многократно. 

— Получается, СКГ стал неотъемлемой составляющей борьбы с диабетом и повсеместно распространен среди пациентов развитых стран? 

— Не все так просто! Приверженность СКГ остается низкой в России и во всем мире. Например, в Великобритании и Дании 61 % больных проводят СКГ реже чем раз в сутки и применяют в среднем только 2 тест-полоски в день даже при СД 1 типа. В США 24 % пациентов выполняют самоконтроль реже чем 1 раз в неделю, и лишь треть больных — с рекомендованной частотой. Сегодня уже точно доказано, что регулярное выполнение пациентом СКГ вносит самостоятельный (вдобавок к эффекту от сахароснижающей терапии) вклад в достижение компенсации заболевания. Но он невелик. Например, у больных с СД 2 типа, не использующих инсулин, уровень HbA1с снижается всего на 0,3 % через 6 месяцев регулярного СКГ. Думается, что этот вклад станет намного выше, если мы добьемся от наших больных большей приверженности СКГ. 

Важная причина столь низкого комплаенса состоит в том, что у СКГ сохраняется ряд ограничений. Главное из них—необходимость прокола пальца при заборе крови. Болезненность этой манипуляции выше, чем при инъекциях инсулина. Также СКГ требует ведения дневника. Если делать записи на бумаге и достаточно подробно (без чего подобный дневник теряет смысл), это весьма трудоемкая процедура. Использование современного электронного приложения и смартфона значительно облегчает задачу. Но пока такими девайсами пользуются лишь немногие пациенты. Уже разработаны неинвазивные глюкометры, измеряющие уровень сахара в слюне, выдыхаемом воздухе или слезной жидкости оптическим, ультразвуковым, электромагнитным или тепловым способом. Однако эти приборы еще не сертифицированы. Критерий точности остается главной проблемой. Когда она будет решена — неизвестно, но стоит вспомнить, что установление стандартов точности для глюкометра с тест-полосками заняло 10 лет. 

— Как клинические рекомендации 2020-х годов регламентируют проведение СКГ? 

— Поскольку читатели вашей газеты хорошо знают отечественные рекомендации, расскажу об аналогичном документе Канадской диабетической ассоциации (CDA). У пациентов, которым для контроля гликемии достаточно соблюдения правил здорового образа жизни, СКГ проводится периодически через 2 часа после приема пищи для коррекции питания. 

При достижении целевых показателей гликемии на пероральных сахароснижающих препаратах (ПССП), и если применяемые лекарства не приводят к гипогликемии, канадские эксперты рекомендуют нечастый СКГ с использованием примерно 200 полосок в год. Если же контроль не достигнут, то рекомендуется ежедневное двукратное тестирование в разное время. Интересно, что наши рекомендации в ситуации недостижения целевых уровней гликемии на фоне применения ПССП предлагают более частые тестирования: не менее 4 раз в сутки (перед едой, через 2 часа после еды, перед сном, периодически ночью). А если на пероральной терапии целевой уровень достигнут — не менее одного раза в сутки в разное время и один гликемический профиль (4 замера в сутки) в неделю. 

Если пациент получает только базальный инсулин, то, согласно рекомендациям CDA, следует проводить СКГ 21 раз в неделю (3 раза в день) в разное время: натощак, до и через 2 часа после приема пищи. Больным, использующим смешанные инсулины, требуется 4-кратное определение уровня глюкозы в крови до тех пор, пока цели инсулинотерапии не будут достигнуты, а затем — 1–2 раза в день в разное время. Наконец, при использовании базисболюсной инсулинотерапии, по мнению канадских экспертов, необходимо 4-кратное измерение уровня глюкозы перед приемом пищи и перед сном, чтобы оценить предыдущую дозу и скорректировать следующую после приема пищи. 

— А как работают современные глюкометры с электронным приложением и возможностью подключения к облачным технологиям? 

— Расскажу о глюкометре Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) — одной из последних разработок международной компании Ascensia Diabetes Care. Это устройство отвечает как самым последним стандартам точности, так и требованиям к комфорту в использовании и способности улучшать гликемический контроль. Система Контур Плюс Уан состоит из глюкометра и тест-полосок Контур Плюс (Contour Plus). Глюкометр интегрирован с мобильным приложением Контур Диабитис (ContourTM Diabetes), данные передаются через Bluetooth. Достаточно лишь однократно бесплатно скачать на смартфон приложение с платформ Apple или Android, и оно автоматически синхронизируется с глюкометром. Затем сохраняемые в его памяти данные при первом же подключении будут автоматически перебрасываться в мобильное приложение. Неограниченное количество показаний уровня глюкозы в крови напрямую синхронизируется с четвертым компонентом данной системы — Облако Контур (ContourTM Cloud), который, в свою очередь, интегрирован с приложением ContourTM Diabetes.

— Чем полезно пациенту это приложение? 

— ContourTM Diabetes помогает детализировать обстоятельства каждого измерения глюкозы. Можно оставлять примечания, подробные записи о еде, прикреплять фото; вести дневник физической нагрузки; строить графики динамики изменения сахара в крови; рассчитывать среднее значение за 7, 14, 30 и 90 дней; делиться отчетами с врачом или близкими. Родители через облако могут удаленно зайти в аналогичное приложение ребенка, страдающего СД, и проконтролировать его показатели. Приложение оповестит больного об опасной гипогликемии, предложит необходимые действия с возможностью звонка экстренным контактам. 

Функция «Умная подсветка» мгновенно сообщит, что показатель гликемии находится в пределах целевого значения, выше или ниже его. Три цвета, отражающие принцип светофора, также интуитивно понятны всем. Функция «Мои тенденции» позволяет определить тренды гликемии и уведомляет пациента о возможных причинах гипер- или гипогликемии, благодаря чему он будет лучше управлять диабетом. Приложение распознает и разъяснит больному 14 разных тенденций гликемических сдвигов, что позволит принимать более осознанные решения о питании, физических нагрузках и других аспектах образа жизни. Таким образом, приложение ContourTM Diabetes — это простой и интуитивно понятный инструмент, способный помочь улучшить контроль над гликемией. 

Другая новинка в глюкометре — это технология «Второй шанс». Она позволяет добавить кровь повторно на ту же полоску. Если с первого раза было нанесено недостаточно крови, на протяжении 60 секунд можно повторить забор биоматериала. Точность анализа от этого нисколько не пострадает. 

— А какова доказательная база глюкометра ContourTM Plus One? 

— Исследование 2017 года доказало, что это устройство превосходит минимальные требования международного стандарта ISO 15197:2013 к системам мониторинга глюкозы для самоконтроля СД1 . Высокая точность устройства в сравнении с результатами YSI-анализатора была продемонстрирована даже при более жестком диапазоне отклонений, чем требует стандарт. 

Александр Рылов, к.м.н. 

1.Bailey T. et al. Journal of Diabetes Science and Technology. 2017; Vol. 11(4):736–743