Болезнь, которой необходимо управлять

Старение населения, увеличение количества людей с избыточной массой тела, артериальной гипертонией и сахарным диабетом, а также эффективное лечение пациентов с инфарктом миокарда привели к драматическому росту распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) в большинстве развитых стран. Расходы на лечение этой неинфекционной эпидемии не уступают затратам, связанным с контролем онкологических заболеваний, а в некоторых государствах превосходят таковые, будучи обусловлены главным образом частыми госпитализациями.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Общие расходы на лечение ХСН в США в 2012 г. составили 20,9 млрд долл., и, по прогнозам Американской ассоциации сердца, к 2030 г. они возрастут до 53,1 млрд. При этом 80 % этой суммы приходится на госпитализации. В Европе, где в среднем расходы на здравоохранение в пересчете на душу населения гораздо более скромные, ХСН также представляет серьезную экономическую проблему. Это заболевание является причиной примерно 5 % всех обращений за медицинской помощью, забирая на себя до 2 % финансирования. Средняя продолжительность госпитализации больного с ХСН, по данным Организации экономического развития и сотрудничества, колеблется от 7 дней в Швеции до 14 в Великобритании. В этой стране общие затраты на лечение недостаточности кровообращения в 2010 г. составили 629 млн фунтов, из которых более 50 % также приходилось на долю госпитализаций. Несмотря на то, что с внедрением современных стандартов ведения пациентов среднее количество койко‑дней за последнее десятилетие снизилось до 6,3, частота повторных госпитализаций в течение следующего месяца увеличилась до 20 %, и половина больных попадают в больницу повторно на протяжении полугода. Таковы реалии сердечной недостаточности в мире.

Отечественная ситуация еще более тревожная. Официальная статистика по распространенности ХСН в России отсутствует, так как это состояние не является самостоятельным диагнозом. Однако мы располагаем данными крупнейшего (19,5 тыс. респондентов) эпидемиологического исследования ЭПОХА, которое Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности (ОССН) проводит уже 20 лет в 10 субъектах Российской Федерации. Согласно этим результатам, распространенность ХСН в нашей стране значительно возросла — с 4,9 в 1998 до 10,2 % в 2018 г.; пациенты с недостаточностью кровообращения стали старше почти на 5 лет, и значительно увеличилось число имеющих продвинутые стадии заболевания. С учетом этого можно предположить, что доля ХСН в структуре расходов российской системы здравоохранения весьма значительна.

КОВАРНОСТЬ ХСН

В патогенезе обострения сердечной недостаточности бывает трудно выделить какой‑либо один фактор. Совокупность про цессов, приводящих к ухудшению состояния больного, может включать нейрогуморальную активацию, задержку жидкости, присоединение почечной недостаточности, увеличение давления наполнения левого желудочка, усиление митральной регургиции, ухудшение кровоснабжения миокарда с усилением процессов ремоделирования.

Симптоматика часто нарастает постепенно и проявляется прежде всего задержкой жидкости: отеками, усилением одышки, особенно в ночные часы. Наиболее опасным периодом с точки зрения возможности развития декомпенсации является первый месяц после госпитализации. В статье «Можем ли мы предсказать и предупредить развитие острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности» профессор Юджин Волфель приводит следующие данные о времени появления симптомов и изменений в физиологических параметрах, предшествующих госпитализации: диспноэ, отеки — 6–12 дней до госпитализации; увеличение массы тела — 7–11 дней; повышение внутригрудного давления — 15; вариабельность сердечного ритма — 16; изменение гемодинамических параметров — 4–7 дней. Известно также, что пациенты с эпизодами острой декомпенсации ХСН имеют более высокий риск смерти, чем пациенты со стабильным ее течением. Работы, посвященные изучению провоцирующих обострение ХСН причин, показывают, что предотвратимые факторы (нарушение водно-солевого режима и диеты, низкая приверженность к приему медикаментов) стали причиной госпитализации в 25–82 % случаев.

Таким образом, сердечная недостаточность имеет все характеристики хронического заболевания, в отношении которого создание системы медицинской помощи, позволяющей снизить и оптимизировать расходы на здравоохранение, с одной стороны, и замедлить прогрессирование и улучшить качество жизни — с другой, является насущной необходимостью.

Какие же это характеристики?

• Сердечная недостаточность создает высокую экономическую нагрузку на систему здравоохранения. При этом подавляющая доля затрат приходится на лечение декомпенсированных случаев.
• Каждая последующая госпитализация ухудшает прогноз.
• Существуют факторы, провоцирующие декомпенсацию, и возможности влияния на них.
• Несоблюдение пациентом режима лечения и / или несвоевременное обращение к врачу провоцируют развитие декомпенсации.
• Наконец, существует определенная симптоматика, позволяющая прогнозировать вероятность декомпенсации и, как следствие, потребность в очередной госпитализации.

В настоящее время совершенно очевидно, что проблема эффективного контроля недостаточности кровообращения не может решаться только усилиями врача, какие бы ультрасовременные препараты и методики он ни использовал. Управление хроническим заболеванием — двустороннее движение. На всех этапах терапевтического процесса необходимо активное участие пациента. При таком подходе он из объекта лечения становится ключевым субъектом в системе управления болезнью. Идея действительно весьма привлекательная, однако для ее реализации требуются определенные условия.

Условие первое: пациент должен обладать знаниями о своем заболевании, иначе управлять им он сможет так же, как «кухарка государством».

Условие второе: пациенту необходимо располагать реальными возможно стями для управления своим здоровьем. Это означает, что у него должен быть доступ к врачу, а также ко всему спектру медико-социальных услуг, связанных с его состоянием.

Первый в России центр лечения хронической сердечной недостаточности был открыт
в 2016 году в Нижнем Новгороде на базе городской клинической больницы № 38

КЛИНИКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В настоящее время в мире создана и активно внедряется в практику организационная модель, в наибольшей мере отвечающая вышеперечисленным условиям, — клиники сердечной недостаточности.

Первая такая клиника была создана в США в начале 1980‑х гг. Уже в 90‑е гг. клиники сердечной недостаточности активно работали не только «на родине», но и в Канаде и во многих европейских государствах. Во втором десятилетии XXI века они стали создаваться и в нашей стране. В основе их работы лежат программы управления заболеванием, реализуемые на разных этапах оказания медицинской помощи — как в первичном звене здравоохранения, так и в стационарах. Соответственно, такие клиники обладают разным набором функций. К базовым функциям относятся: образование пациентов (школы для пациентов с ХСН); активный амбулаторный контроль за состоянием больных (по телефону и в перспективе — с применением достижений телемедицины); титрация лекарственных препаратов. Подобная модель может быть реализована в условиях кабинетов сердечной недостаточности либо в кабинетах помощи пациентам с хроническими заболеваниями. В центрах, создаваемых на базе стационаров или имеющих федеральный статус, больным оказывается высокотехнологичная помощь и проводится реабилитация. Об эффективности работы клиники ХСН первого уровня, которая не оказывает высокотехнологичной помощи, но осуществляет активный амбулаторный контроль и образование пациентов, можно судить по результатам деятельности одного из первых таких учреждений в России — Городского центра ХСН Нижнего Новгорода. За полгода сердечно-сосудистая смертность среди наблюдающихся в нем была в 15 раз ниже, чем у пациентов поликлиник города, одновременно количество госпитализаций снизилось на протяжении года вдвое.

Мы находимся в самом начале пути по созданию сети подобного рода клиник. И это нелегкий путь, так как в нашей стране ни законодательная база, ни система финансирования медицины не были готовы к новой форме организации медицинской помощи. До 2019 г. создание клиник и кабинетов ХСН происходило в основном благодаря героическим усилиям врачей, желающих изменить жизнь своих пациентов к лучшему. Однако эти усилия по популяризации этого прогрессивного метода, которые предпринимались в последние годы и врачами в разных регионах, и Обществом Специалистов по Сердечной Недостаточности, начали давать ощутимые плоды. На уровне министерств и департа ментов здравоохранения различных субъектов РФ принимаются «Порядки организации медицинской помощи и маршрутизации пациентов при сердечной недостаточности» — первые законодательные шаги, которые позволят повсеместно создавать центры по ХСН.

Это действительно очень нужно всем участникам процесса. Пациенты получают возможность социальной адаптации, психологической помощи, а также знания, необходимые для принятия касающихся их здоровья решений, что в конечном итоге приводит к повышению качества жизни. Врачи — улучшение взаимоотношений с пациентами, более предсказуемый и, вероятно, более выраженный эффект от назначаемого лечения. Система здравоохранения в целом — возможность снижения и эффективного перераспределения затрат, связанных с оказанием медицинских услуг.

Список литературы находится в редакции