Как не пропустить «синдром разбитого сердца»?

В основе синдрома такоцубо (СТ), также известного как «синдром разбитого сердца», лежит транзиторная и часто обратимая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ). СТ нередко протекает под маской острого коронарного синдрома (ОКС). Между тем ошибки в распознавании обоих состояний могут повлечь за собой неправильное лечение и неблагоприятный исход. В публикации рассмотрены вопросы этиологии,

Синдром такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия (КМП)) представляет собой острое сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся внезапной преходящей дисфункцией ЛЖ (иногда обоих желудочков, редко — только правого) при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий. Впервые СТ описан в  1990  г. японским кардиологом Хикару Сато (Hikaru Sato) и  соавт. Исследователи обнаружили, что в  первые часы болезни сердце за счет апикальной дилатации и ослабления сократительной способности принимает форму, напоминающую глиняный сосуд для ловли осьминогов, — пояпонски «такоцубо», откуда и  пошло это название. 

Частота встречаемости синдрома варьирует в пределах 1,5–2,2 % среди пациентов, госпитализированных в стационар с клинической картиной ОКС. Не исключено, однако, что в настоящее время имеет место гиподиагностика стресс-индуцированной КМП вследствие недостаточной информированности и отсутствия настороженности у большинства клиницистов по отношению к этой нозологии. Согласно имеющимся данным, СТ чаще наблюдается у пациентов >50 лет и преимущественно у женщин в период менопаузы. Распространенность синдрома среди лиц, не достигших 50-летнего возраста, составляет ~10 %, причем главным образом это мужчины, страдающие неврологическими или психическими заболеваниями. 

ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ 

Длительное время считалось, что триггером для возникновения синдрома служит лишь эмоциональный стресс. Однако ряд клинических исследований показал, что физические факторы приводят к развитию заболевания даже чаще, чем психологические (табл. 1). Примечателен тот факт, что у мужчин СТ в большей степени ассоциирован со стрессовыми воздействиями физического характера (чрезмерные нагрузки, травмы, оперативные вмешательства), в то время как для женщин большее значение имеют эмоционально-психологические пусковые механизмы. Описаны случаи стрессиндуцированной КМП у детей, что свидетельствует о возможном существовании соответствующих генетических детерминант. Вместе с тем у ~⅓ пациентов причину СТ установить не удается. 

С учетом множественности и неоднородности предрасполагающих воздействий исследователи предлагают подразделять СТ на первичный, при котором симптомы сердечной недостаточности возникают в результате психоэмоционального стрессового эпизода, и вторичный, когда в качестве триггера выступают физические факторы (хирургическое вмешательство, лекарственные воздействия, обострение соматической патологии). Так, в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 наблюдалось значимое увеличение заболеваемости СТ, что, повидимому, было обусловлено ростом выраженности не только психологического, но и социально-экономического стресса среди населения. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСЛОЖНЕНИЯ 

Клинические проявления СТ неспецифичны. Согласно данным международного регистра такоцубо (InterTAK Registry, Tacoregistry), наиболее частые признаки заболевания — острая загрудинная боль (в 75,9 % случаев), одышка (46,9 %), обмороки (7,7 %). Считается, что одышка возникает вследствие отека легких, а обморок или головокружение могут быть вызваны гипотонией или гипоперфузией. 

Вместе с тем СТ может манифестировать симптомами таких осложнений, как отек легких, кардиогенный шок, угрожающие жизни аритмии. У 2–8 % пациентов стресс-индуцированная КМП сопровождается образованием тромба в полости ЛЖ с возможным последующим формированием инсульта. Редким (<1 % случаев), но достаточно серьезным осложнением является разрыв стенки ЛЖ в апикальном отделе, возникающий в среднем через 2–8 сут после появления симптоматики. К факторам риска разрыва ЛЖ относят: женский пол, возраст >70 лет, высокое систолическое и диастолическое артериальное давление, частые подъемы ST нижней локализации, а также низкую фракцию выброса. 

ДИАГНОСТИКА 

Поскольку клинически СТ и ОКС весьма схожи, дифференциальная диагностика этих двух состояний весьма ответственна. В случае ОКС при электрокардиографическом исследовании (ЭКГ) преимущественно регистрируется инфарктоподобная элевация сегмента ST (чаще передней локализации). Частое проявление СТ — удлинение интервала QT, который обычно возвращается к норме через 48 ч. В некоторых работах предлагается использовать для идентификации синдрома следующие ЭКГ-критерии: отсутствие патологического зубца Q, реципрокных изменений и подъема ST в отведении V1 наряду с элевацией ST в aVR (чувствительность 91 %, специфичность — 96 %). Что касается лабораторных показателей, то для стресс-индуцированной КМП характерны значительно повышенные сывороточные уровни мозговых натрийуретических пептидов BNP и/или NT-proBNP (вследствие интенсивного отека миокарда) с достижением пика через ~24–48 ч от возникновения симптомов. Согласно данным ряда авторов, соотношение концентраций BNP/тропонин I на момент поступления в стационар позволяет надежно дифференцировать СТ и ОКС. Наряду с этим при СТ не наблюдается значимого повышения содержания тропонина и креатинфосфокиназы в сыворотке крови. В последнее время появились публикации, посвященные определению микроРНК, в частности семейств miR-16 и miR-26a, с целью диагностики стресс-индуцированной КМП. 

К основным визуализирующим процедурам, используемым в диагностическом процессе, относят эхокардиографию (ЭхоКГ), коронарную ангиографию (КАГ) с вентрикулографией, магнитнорезонансную томографию (МРТ) сердца с контрастированием. ЭхоКГ имеет ключевое значение в выявлении «синдрома разбитого сердца». В зависимости от  области поражения миокарда выделяют следующие анатомические варианты СТ с различной частотой встречаемости (рис. 1): 

• апикальный (типичный) (75–80  %) — вовлечение апикальных и  средних сегментов ЛЖ, при этом зоны дискинезии миокарда не  соответствуют бассейну кровоснабжения какой-либо отдельной коронарной артерии;
• среднежелудочковый, или средневентрикулярный («щадящий верхушку») (10–15  %),— поражение средних сегментов ЛЖ в  отсутствие вовлечения верхушечной области; 
• базальный (инвертированный) (5 %) — гипокинезия базальных и гиперкинезия верхушечных сегментов ЛЖ; • бивентрикулярный — вовлечение обоих желудочков;
• фокальный (выделяемый не  всеми авторами) — локальное нарушение сократимости с  признаками баллонирования. Зона патологических изменений обычно выходит за  пределы бассейна кровоснабжения одной венечной артерии, но  иногда может соответствовать ему. 

Таким образом, в качестве основного ЭхоКГ-критерия СТ рассматривается значимый объем миокардиальной дисфункции, который, как правило, превышает границы кровоснабжения одной коронарной артерии и характеризуется симметричным циркулярным нарушением локальной сократимости. Кроме того, метод помогает отслеживать динамику систолической функции ЛЖ в период восстановления, а также своевременно регистрировать появление кардиальных осложнений (тромб в полости ЛЖ, разрыв его стенки, тяжелая митральная регургитация). В настоящее время используется также спекл-трекинг-ЭхоКГ, позволяющая количественно оценивать изменения глобальной продольной и радиальной деформации ЛЖ. 

Еще одним важным инструментом в диагностике СТ служит КАГ с вентрикулографией (рис. 2). Существенное отличие стресс-индуцированной КМП от ОКС — отсутствие гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий. Наряду с этим необходимо помнить, что ~10–29 % пациентов с СТ имеют сопутствующую обструктивную ИБС. Неинвазивная компьютерная томографическая ангиография может служить альтернативой КАГ и даже быть предпочтительнее последней в случаях, когда триггерами выступают внутричерепное кровотечение, тяжелый септический шок, злокачественные опухоли на поздних стадиях. Кроме того, КТангиография целесообразна у пациентов с низкой вероятностью наличия ОКС, а также при отсутствии значимого поражения коронарного русла по результатам недавно выполненной КАГ. 

Высокоточный диагностический метод — МРТ сердца с контрастированием гадолинием (Gd). Ее применение оправдано в сложных диагностических ситуациях либо при невозможности получить качественные изображения посредством ЭхоКГ. МРТ позволяет выявить признаки повреждения, характерные не только для СТ и инфаркта миокарда, но и для миокардита или других КМП. Это особенно важно, если предполагается фокальный вариант синдрома. Кроме того, известно, что у 26–33 % пациентов с СТ в процесс вовлекается и правый желудочек, предпочтительным инструментом для оценки функционального состояния которого является МРТ.  

До недавнего времени в целях выявления стресс-индуцированной КМП применялись диагностические критерии клиники Мэйо (Mayo Clinic), основанные на результатах лабораторной диагностики, ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ (табл. 2). В 2018 г. предложены новые международные критерии диагностики СТ (InterTAK Diagnostic Criteria), включающие следующие положения: 

1. Транзиторная дисфункция миокарда ЛЖ в  виде гипо-, дис- или акинезии с  баллонированием верхушки, срединных, базальных или локальных участков. В процесс может вовлекаться правый желудочек. Возможны переходы между разными типами движения стенок.
2. Пусковым механизмом, предшествующим развитию СТ, служит эмоциональный, физический или комбинированный стресс.
3. Неврологические нарушения (субарахноидальное кровоизлияние, инсульт, транзиторная ишемическая атака или судороги), феохромоцитома могут выступать в качестве триггера при СТ. 
4. Наблюдаются новые изменения на  ЭКГ: элевация/депрессия ST, инверсия зубца T и удлинение скорректированного интервала QT (QTc) (восстановление ЭКГ происходит обычно на 2–3 нед болезни); в редких случаях ЭКГ может быть нормальной. 
5. Умеренно повышены кардиальные биомаркеры (тропонин и  креатинфосфокиназа); уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP) в сыворотке часто существенно повышен. 
6. Наличию СТ не  противоречит значимое поражение коронарных артерий. 
7. Отсутствие признаков инфекционного миокардита, с целью исключения которого и подтверждения СТ рекомендована МРТ сердца. 
8. Болеют преимущественно женщины в постменопаузе. 

Как можно видеть, диагностические критерии InterTAK в отличие от таковых в клиники Мэйо не исключают возможность наличия стенозирующего поражения коронарного русла и допускают, что феохромоцитома может выступать пусковым механизмом СТ. 

На рис. 2 представлен общий алгоритм диагностики стресс-индуцированной КМП. В соответствии с ним при отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ предлагается использовать разработанную международным регистром такоцубо шкалу стратификации риска СТ InterTAK (табл. 3). Вероятность наличия СТ считается высокой, если количество баллов по шкале составляет >70. 

ПРОГНОЗ 

При обратимом характере изменений пациенты с СТ имеют в большинстве случаев благоприятный долгосрочный прогноз. Частота рецидива синдрома в течение 5 лет колеблется в пределах 5–22 %. Согласно литературным данным, уровень госпитальной летальности составляет 1,0–8,7 % и в большей степени обусловлен развитием жизнеугрожающих осложнений. Следует отметить, что при стресс-индуцированной КМП, ассоциированной с физическим стрессом (заболеванием или медицинской процедурой), смертность в 3 раза выше по сравнению с клиническими ситуациями, при которых триггером выступает психоэмоциональный стресс. Кроме того, наличие у пациентов с СТ неврологической коморбидности 6-кратно увеличивает показатели летальности. 

*** 

СТ становится все более актуальной кардиологической проблемой. Наряду с необходимостью разработки новых диагностических решений во многом открытыми и дискуссионными остаются вопросы профилактики заболевания, а также использование тех или иных терапевтических методов с учетом их эффективности и безопасности. 

Список литературы находится в редакции