Лечение пациентов с COVID-19. Когда риск превышает пользу

О том, всем ли заболевшим COVID-19 надо принимать антикоагулянты, какие жаропонижающие и болеутоляющие средства более безопасны и есть ли противопоказания к вакцинации у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, рассказывает Алексей Дмитриевич ЭРЛИХ, д.м.н., врач-кардиолог, заведующий кардиореанимацией ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы.

— Алексей Дмитриевич, мы знаем, что сердечно-сосудистые больные находятся в группе риска по COVID-19. Какие осложнения этой инфекции вы наблюдаете у своих пациентов чаще всего?

— Сейчас так много людей уже перенесли COVID-19, причем зачастую даже не догадываясь об этом, что сложно судить, какие осложнения возникли на его фоне, а какие сами по себе. Практически невозможно сказать, что причины попадания в стационар, в частности в реанимацию, — это последствия перенесенной инфекции. Таких исследований у нас нет. Однако нам хорошо известно, что COVID-19 — заболевание, способное повреждать любые системы и органы, чаще всего там, где имеется какая-то хроническая болезнь, которая может на этом фоне обостриться.

— Можете ли вы сказать, что таких людей стало больше?

— Думаю, что нет. Большинство наших пациентов стараются лечиться дома, боятся заразиться в стационаре, что зачастую оправданно. К нам они обычно попадают в запущенном, тяжелом состоянии. Это, конечно, плохо, потому что любую болезнь проще лечить на начальном этапе.

— Давайте поговорим об антикоагулянтах. Сегодня врачи назначают их даже людям с легким течением коронавирусной инфекции, а некоторые принимают их самостоятельно для профилактики. Как вы к этому относитесь?

— Это совершенно не оправданно. Большинство клинических данных говорят о том, что необходимости в назначении антикоагулянтов всем заразившимся COVID-19 нет. Особенно это касается амбулаторных больных. Исключение — те, кто уже принимает такие препараты или имеет высокий риск тромбоэмболических осложнений. Стационарным больным почти всегда при госпитализации нужен профилактический антикоагулянт, его назначают также пациентам, попавшим в отделения интенсивной терапии или на ИВЛ.

— Обычно врачи аргументируют назначение антикоагулянтов тем, что эти средства предотвращают тромбозы, часто возникающие после перенесенной инфекции. Это не так?

— У амбулаторных больных осложнения в виде тромбозов, связанные с перенесенной коронавирусной инфекцией, возникают очень редко, а потенциальный вред таких препаратов значительно превышает потенциальную пользу. Вред этот заключается в высоком риске возникновения кровотечений. Особенно это касается пожилых пациентов. Однако при назначении антикоагулянтов врачи такие риски обычно не оценивают.

— Сейчас все полюбили аспирин — самый популярный антиагрегант. Мало того, считается, что он безвреден. Я слышала эту точку зрения даже от врачей. Так ли это?

— Ни одно лекарство не может быть безвредно. Аспирин, который рекламируется по телевизору как средство, защищающее сердце, «витамин» для сердца, на самом деле не безопасен, в том числе и для сердца.

В отличие от антикоагулянтов он кровь не разжижает, такой функции у него нет. Он уменьшает свертываемость крови, блокируя тромбоциты, которые являются активными участниками этого сложного процесса. Таким образом, аспирин действительно может предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений типа инфаркта и инсульта.

Однако как и у любого лекарства, у него есть оборотная сторона в виде побочных действий. В данном случае это, опять же, кровотечения. Аспирин повышает риски любых кровотечений — в том числе фатальных, например внутричерепных. Этому было посвящено множество исследований. Выяснено, что когда его назначают пациентам без особых на то показаний, вред значительно превышает пользу. Назначать его следует только пациентам с избыточным риском сердечно-сосудистых осложнений (например, с перенесенным инфарктом миокарда, с доказанной коронарной болезнью сердца, ишемическим инсультом в анамнезе и т. д.), когда польза, наоборот, превышает возможный риск.

Иногда вместе с аспирином таким пациентам назначают еще какой-то препарат, угнетающий свертывание крови, поскольку они относятся к группе высокого риска по внутрисосудистым тромбозам. Однако прием этих препаратов обязательно должен проходить под контролем врача. К сожалению, мои коллеги часто назначают аспирин не по показаниям, и это очень плохо.

— Многие принимают аспирин при головной боли, повышении температуры. При коронавирусной инфекции это особенно актуально. Как вы считаете, надо заменить его другим жаропонижающим — например, парацетамолом?

— Да, обычно рекомендуют парацетамол или анальгин, но при этом надо помнить, что любые нестероидные противовоспалительные препараты также несут риски кровотечений, поэтому принимать их без особой необходимости не следует.

— А как вы относитесь к цитрамону, в состав которого тоже входит ацетилсалициловая кислота? Для многих женщин это любимое средство от головной боли.

— А есть еще «Цитрамон П», где аспирин и парацетамол вместе. Это, конечно, убийственная смесь. — Мне знакомая нефролог рассказывала, что одна ее пациентка, ежедневно принимавшая по нескольку таблеток цитрамона, попала в реанимацию, и впоследствии ей потребовалась трансплантация почки. — Понятно, что делать так, конечно же, не нужно. В цитрамоне содержится много аспирина, и принимать такую субстанцию без назначения врача нельзя. Да, аспирин, как и парацетамол, обладает небольшим анальгезирующим действием, однако риски тут высоки. Пациентам, которым помогает этот препарат, может помочь что-то более безопасное — например, стакан сладкого чая. А если головные боли мучают часто, безусловно, надо сначала разобраться с их причиной.

— Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто страдают повышенной тревожностью, что особенно обострилось на фоне пандемии. Надо ли с ними беседовать, стараться снизить этот стресс или достаточно назначенных препаратов?

— Я всегда разговариваю со своими пациентами. Индивидуальный подход к лечению дает лучший результат. Объяснять, рассказывать — важная часть терапии, особенно для тех, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этом случае врач обязан все разложить по полочкам. Пациент должен понимать, почему он принимает те или иные лекарства и какие существуют немедикаментозные способы лечения его болезней. Они хорошо известны: это правильное питание, физическая активность, отказ от курения и избыточного потребления алкоголя. Я всем своим подопечным даю мой номер мобильного телефона, и когда у них появляется вопрос, они всегда могут его задать. Так легче и мне, потому что я, что называется, держу руку на пульсе, и пациенту, потому что он спокоен: врач всегда рядом.

— А как вы относитесь к вакцинации сердечно-сосудистых больных?

— Вакцинация от гриппа является обязательной частью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Во всех клинических рекомендациях написано, что такие пациенты должны обязательно вакцинироваться от гриппа. В прошлом году было проведено исследование, когда перенесших инфаркт вакцинировали от гриппа в первые трое суток заболевания. Оказалось, что ранняя вакцинация в острый период течения инфаркта связана с лучшими прогнозами и лучшими исходами.

— А что с вакцинацией от коронавируса?

— Практически нет ни одного сердечно-сосудистого заболевания, которое было бы противопоказанием к вакцинации от COVID-19. Только явное обострение, госпитализация может стать причиной временного отказа от прививок, но в период ремиссии вакцинация все равно должна быть проведена. Современные медицинские знания дают нам основание полагать, что чем активнее будут вакцинироваться пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, тем меньше у них вероятность встретиться с тяжелыми осложнениями коронавируса.

— Ходят слухи, будто вакцинация может спровоцировать инфаркт или инсульт. Что вы думаете об этом?

— Слухов и домыслов много, но никаких объективных данных на этот счет нет. Есть случаи тромбозов, которые на фоне массовой вакцинации могут считаться клинически незначимыми, их частота ничтожно мала. Однозначно можно утверждать, что риски осложнений коронавируса значительно превышают возможные риски вакцинации — особенно для наших пациентов.