Резистентная артериальная гипертензия: фармакотерапия вместо денервации?

Ренальная денервация долгое время рассматривалась как один из наиболее перспективных методов лечения резистентной артериальной гипертензии (АГ). Однако сегодня фокус исследований все заметнее смещается в сторону фармакотерапии. Новые препараты, воздействующие на синтез альдостерона и его рецепторы, могут расширить возможности медикаментозного лечения и изменить место интервенционных методов в клинической практике.

В июле 2026 года на пресс-конференции, посвященной современным проблемам профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), генеральный директор НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России, академик РАН Сергей Анатольевич Бойцов ответил на вопрос о перспективах лечения резистентной АГ.

Говоря о перспективах ренальной денервации, Сергей Анатольевич Бойцовподчеркнул, что, прежде чем рассматривать интервенционное вмешательство, необходимо убедиться, что у пациента действительно сохраняется неконтролируемая АГ, несмотря на адекватную медикаментозную терапию.

В большинстве случаев целевых значений АД удается достичь с помощью лекарственных препаратов при хорошей приверженности лечению: «В абсолютном большинстве случаев при нормальном хорошем конструктивном взаимодействии врача и пациента мы добиваемся целевых уровней АД. Сейчас имеется потрясающий спектр препаратов, действующих на самые разные звенья патогенеза, которые позволяют при хорошей дисциплине пациента добиться целевых значений уровня АД. Если говорить в цифрах, то это 95 % пациентов». Именно поэтому ренальная денервация может рассматриваться только в отношении небольшой группы пациентов, у которых АД остается выше целевого, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

Что считать резистентной АГ?

Прежде чем говорить о лечении резистентной АГ, необходимо убедиться, что повышение АД сохраняется, несмотря на адекватную терапию. По словам академика, о резистентной АГ говорят, когда целевых значений АД не удается достичь у приверженного лечению пациента, принимающего три и более антигипертензивных препарата, действующих на разные звенья патогенеза, один из которых — диуретик.

Однако даже при соблюдении этих критериев важно проверить, не связана ли недостаточная эффективность лечения с псевдорезистентностью — низкой приверженностью, ошибками измерения АД или неоптимальной схемой терапии, — а также оценить возможность вторичных форм АГ.

После исключения этих причин истинная резистентная АГ выявляется примерно у 5–10 % пациентов. Она связана с высоким риском инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек и преждевременной смерти от ССЗ.

Как отмечает главный внештатный специалист-кардиолог, сегодня более частое выявление таких пациентов обусловлено не ростом заболеваемости: «Мы стали чаще видеть таких пациентов, потому что повысилась дисциплина тех, кто принимает антигипертензивные препараты.

Безусловно, сейчас хорошо систематизировано диспансерное наблюдение людей, имеющих в том числе гипертонию, поэтому такие случаи стали чаще выявляться».

В поисках альтернативы

При резистентной АГ особый интерес представляет альдостероновое звено. По мнению академика, появление новых препаратов может существенно расширить возможности медикаментозного лечения: «Сейчас появляются новые классы препаратов, которые, скорее всего, и без ренальной денервации смогут решить вопрос резистентной АГ. Это препараты, которые в основном связаны с действием гормона альдостерона. Один из них блокирует его синтез, а другой блокирует рецепторы альдостерона».

Блокада минералокортикоидных рецепторов уже используется в лечении резистентной АГ. Однако возможности этого подхода продолжают развиваться: создаются более селективные препараты, а параллельно исследуются средства, которые воздействуют на более ранний этап — синтез альдостерона.

Почему альдостерон?

Альдостерон давно перестал рассматриваться исключительно как регулятор водно-электролитного обмена. Хроническая активация минералокортикоидных рецепторов способствует задержке натрия и воды, повышению жесткости сосудистой стенки, эндотелиальной дисфункции, оксидативному стрессу, воспалению и фиброзу миокарда. Эти процессы участвуют не только в повышении АД, но и в повреждении сердечно-сосудистой системы и почек. Поэтому воздействие на систему альдостерона представляет интерес не только для контроля давления, но и для защиты органов-мишеней.

Спиронолактон: четвертая линия терапии

Роль альдостероновой системы в развитии резистентной АГ получила клиническое подтверждение благодаря спиронолактону — антагонисту минералокортикоидных рецепторов, который сегодня рассматривается как препарат выбора в качестве четвертого компонента антигипертензивной терапии.

Исследование PATHWAY‑2, опубликованное в 2015 году, показало преимущества спиронолактона у пациентов с резистентной АГ, уже получавших оптимальную трехкомпонентную терапию. Добавление препарата обеспечивало более выраженное снижение АД, чем добавление бисопролола, доксазозина или плацебо.

Полученные результаты подтвердили важную роль задержки натрия и альдостероновой системы в патогенезе резистентной АГ и определили место спиронолактона в качестве предпочтительного лекарственного средства четвертой линии.

Однако его применение имеет ограничения. Препарат взаимодействует не только с минералокортикоидными, но и с рецепторами половых гормонов, что может приводить к гинекомастии, болезненности молочных желез, нарушениям менструального цикла, снижению либидо и эректильной дисфункции. Кроме того, лечение требует контроля уровня калия и функции почек из-за риска гиперкалиемии.

Поэтому дальнейшее развитие фармакотерапии было направлено на поиск возможностей сохранить эффективность блокады минералокортикоидных рецепторов при лучшей переносимости.

Эплеренон: шаг к большей селективности

В отличие от спиронолактона новый препарат обладает большей избирательностью в отношении минералокортикоидных рецепторов и значительно меньше взаимодействует с рецепторами половых гормонов. Поэтому гинекомастия, нарушения половой функции и другие эндокринные нежелательные явления возникают реже.

Однако при резистентной АГ эплеренон не стал полноценной заменой спиронолактона и используется прежде всего как альтернатива при его непереносимости. Для достижения выраженного антигипертензивного эффекта могут потребоваться более высокие дозы и двукратный прием лекарственного средства. Дальнейшее развитие этого направления привело к созданию препаратов с иной химической структурой.

Нестероидный прорыв

Финеренон — первый селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов нестероидной природы. В отличие от спиронолактона и эплеренона, он не взаимодействует с рецепторами половых гормонов, что позволяет избежать связанных с этим эндокринных нежелательных явлений.

Клинический интерес к финеренону связан прежде всего с его кардио- и нефропротективными свойствами. В исследованиях FIDELIO-DKD, FIGARODKD и объединенном анализе FIDELITY у пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа и хронической болезнью почек препарат снижал риск сердечно-сосудистых осложнений и замедлял прогрессирование почечной дисфункции.

Финеренон пока не является препаратом четвертой линии для лечения резистентной АГ. Однако развитие данной группы лекарственных средств расширяет возможности воздействия на альдостероновое звено.

Сегодня исследовательский поиск идет дальше — от блокирования действия уже синтезированного альдостерона к воздействию непосредственно на его образование.

Ингибиторы альдостеронсинтазы

Если антагонисты минералокортикоидных рецепторов препятствуют действию уже синтезированного альдостерона, то ингибиторы альдостеронсинтазы воздействуют на более раннее звено — подавляют его синтез.

Именно это направление рассматривается как следующий этап развития фармакотерапии резистентной АГ. Воздействие непосредственно на образование альдостерона потенциально позволяет уменьшить его патологические эффекты еще до взаимо- действия с минералокортикоидными рецепторами.

Наиболее изученными представителями этого класса являются баксдростат и лорундростат. В клинических исследованиях они продемонстрировали способность дополнительно снижать АД у пациентов с неконтролируемой и резистентной АГ.

Таким образом, развитие терапии альдостеронового звена идет по двум направлениям: совершенствуется блокада минералокортикоидных рецепторов и разрабатываются препараты, подавляющие синтез самого альдостерона.

Новая глава, а не конец эпохи

Заканчивается ли эпоха ренальной денервации? Оснований для такого вывода пока нет. Этот метод сегодня рассматривается скорее как крайняя мера: он применяется только для тех редких пациентов, которым не помогают даже самые современные и грамотно подобранные комбинации лекарственных препаратов.

Возможности медикаментозной терапии расширяются: наряду с уже применяемыми антагонистами минералокортикоидных рецепторов появляются более селективные препараты и новые средства, воздействующие непосредственно на синтез альдостерона. Комментируя перспективы интервенционных методов, Сергей Анатольевич Бойцов отметил: «Что касается ренальной денервации, она давно уже известная методика… Есть небольшое количество исследований, которые вроде бы показали эффективность, но недостаточная доказательная база. И когда мы взвешиваем риски, пользу и осложнения, в общем оказывается, что мы можем добиться эффекта и без почечной денервации. Тем не менее она упомянута в наших российских клинических рекомендациях, но без убедительного уровня и класса доказательств».

Таким образом, речь идет не о завершении эпохи ренальной денервации, а об изменении ее места в алгоритме лечения. Расширение возможностей патогенетической фармакотерапии может изменить последовательность клинических решений и сократить число пациентов, которым потребуется интервенционное вмешательство.

В ближайшие годы ключевым может стать уже не только вопрос, кому показана ренальная денервация, но и вопрос, все ли возможности современной патогенетической фармакотерапии использованы до обращения к интервенционным методам.

                                                                                                                         Подготовила: Надежда Сергеевна СВЕНТУХОВСКАЯ