Бессимптомный аортальный стеноз: действовать или ждать?

Часть кардиологического сообщества считает, что при бессимптомном аортальном стенозе пациентам требуется срочная замена аортального клапана в противовес распространенной сегодня практике клинического наблюдения.

Призыв части специалистов отойти от тактики наблюдения и отдать предпочтение хирургической или транскатетерной замене аортального клапана основан на совокупных данных рандомизированных контролируемых исследований, которые они интерпретируют как доказательство большей пользы, чем риска от вмешательства. Противопоказаний для операции немного: неблагоприятная анатомия или сопутствующие заболевания. Выбор же метода вмешательства: хирургический или транскатетерная имплантация зависит от возраста, иных заболеваний, анатомических особенностей и предпочтений самого пациента.

Сегодня показания к замене аортального клапана у тяжелых бессимптомных пациентов основаны на рекомендациях Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (2020) и к ним относятся нарушение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) (< 50%) или перенесенная по другому поводу операция на сердце. Что касается Европейского общества кардиологов (2021), то показанием к замене считается только нарушение функции ЛЖ

Однако патофизиология тяжелого аортального стеноза, даже когда он протекает бессимптомно, остается ясной, — говорят специалисты, — в конечном итоге он приведет дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности. Так результаты нескольких исследований ( RECOBERY и AVATAR ) показали, что хирургическое вмешательство превзошло бдительное ожидание по составной конечной точке смерти, инсульта, инфаркта миокарда или госпитализации из-за сердечной недостаточности. Также хирургия продемонстрировала преимущество и в отношении смертности от всех причин.

Еще один вопросов, по которому у кардиологов нет единого мнения, это какой способ оперативного вмешательства выбрать: традиционный или транскатетерный. По мнению части специалистов, на данный момент нет достаточных доказательств того, что для молодых людей транскатетерная имплантация более эффективна, чем традиционная операция. Так в сравнительные испытания было включено лишь небольшое количество пациентов, моложе 60 лет и стеноз двустворчатого аортального клапана, как правило, составлял исключение при выборе данного способа операции, а последующие наблюдения, продолжавшиеся более 5 лет, были ограничены. Тогда как традиционная операция связывалась с улучшением выживаемости пациентов 60 лет и моложе, в том числе тех, кому был установлен механический, а не биологический протез.

Некоторые специалисты считают, что, учитывая изнашиваемость протезного клапана, оперативное вмешательство можно рекомендовать пациентам с бессимптомным тяжелым аортальным стенозом старше 75 лет, но что касается более молодых пациентов, то в этом случае не стоит торопиться с рекомендацией хирургической операции.