Угроза полипрагмазии: что делать пациентам с экстремальным сердечно-сосудистым риском

Для многих пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, характерны коморбидные состояния, когда другие сопутствующие болезни значительно ухудшают состояние и прогноз таких больных. Особенно часто такие состояния встречаются у пожилых больных, что в российской практике фактически означает возраст чуть выше 60 лет. В таких случаях пациентам одновременно назначают множество разных препаратов, которые не всегда хорошо сочетаются друг с другом, и что в целом может приводить к неблагоприятным последствиям для организма. Как быть в такой ситуации врачу, ведь современные исследования свидетельствуют о необходимости интенсивной фармакотерапии при многих заболеваниях? Как минимизировать риски для таких пациентов? О современных подходах в ведении коморбидных больных с экстремальным сердечно-сосудистым риском говорили ведущие российские специалисты на вебинаре «Коррекция факторов риска у пожилого больного, как избежать полипрагмазии». Данными исследований и актуальными рекомендациями, а также собственным опытом поделились кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (УГМУ) Вадим Грачев и доктор медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «УГМУ» Минздрава России Надежда Изможерова.

В своем докладе Вадим Грачев обратил внимание на одно из наиболее опасных состояний, которое по принятой в нашей стране системе стратификации сердечно-сосудистого риска относится к высшей категории экстремального риска — это сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом, с сахарным диабетом второго типа. Как отмечает врач, течение атеросклеротических заболеваний на фоне сахарного диабета отличается особой нестабильностью, склонностью к развитию осложнений и прогрессированию атеросклероза.

«Первые действия, которые напрашиваются, это устранение самих атеросклеротических поражений. Тем более что у нас есть богатые возможности для проведения разного рода вмешательств», — рассуждает Вадим Грачев. — «Только нужно иметь в виду следующие обстоятельства: если при острых состояниях, например при инфаркте миокарда или при нестабильной стенокардии инвазивное лечение с устранением симптом-связанной атеросклеротической бляшки во многих случаях действительно приводит к снижению рисков, то при хроническом течении коронарного атеросклероза инвазивное лечение не сопровождается снижением риска сердечно-сосудистых осложнений. Мы можем ждать уменьшения симптоматики, но улучшения прогноза не будет, основная надежда возлагается на медикаментозную терапию».

И вот здесь врачи и пациенты часто сталкиваются с проблемой увеличения количества назначаемых пациенту препаратов. Кардиолог приводит в пример терапию аспирином, которая является стандартом при клинически явных атеросклеротических поражениях. В то же время у больных сочетанием хронической ИБС и диабета, с многососудистым поражением коронарных артерий или с одновременным атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов (коронарных, сонных артерий и артерий нижних конечностей) один аспирин не всегда обеспечивает достаточное подавление тромбообразования, поскольку сахарный диабет и распространенный атеросклероз существенно повышают гемостатический потенциал. В таком случае, помимо стандартной терапии аспирином, действующие клинические рекомендации советуют использовать комбинированную антитромботическую терапию, то есть добавлять к аспирину второй антитромботический препарат даже в случае хронического течения ИБС, отмечает Вадим Грачев. По данным исследования COMPASS, которые приводит врач, комбинация аспирина и ривароксабана позволяет сильнее снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Получается, что эффективная терапия серьезных коморбидных расстройств требует регулярного и контролируемого приема нескольких лекарственных препаратов, зачастую сильнодействующих. У пожилых пациентов это сильно повышает риски, связанные с передозировкой, межлекарственным взаимодействием, неправильным приемом препаратов, отмечает Надежда Изможерова. По ее словам, врач в первую очередь должен подробно проинтервьюировать пожилого пациента о том, как и какие препараты он принимает, чтобы избежать полипрагмазии. «Обычно пациент называет 3–4 позиции. А после более активного расспроса выясняется, что пациент получает 8–9 препаратов, из которых далеко не все могут быть полезными», — рассказывает она. — «У меня была пациентка, которая принимала три бета-блокатора, назначенные разными врачами. В результате у нее была выраженная брадикардия».

Кроме того, необходимо следить, чтобы пациент не злоупотреблял лекарственными препаратами, которые назначил себе сам. Например, сосудосуживающие капли для носа, которые вызывают зависимость и приводят к повышению артериального давления. «Одним из пациентов был молодой человек с тяжелой гипертонией, который закапывал нафтизин по полфлакона в день. И вот ему назначена уже тройная терапия, а целевых цифр давления мы не достигли. Когда мы поняли в чем дело и пациент смог избавиться от зависимости, давление удалось нормализовать», — рассказывает врач.

По словам Надежды Изможеровой, ключевым принципом фармакотерапии нежизнеугрожающих состояний у пожилых пациентов должно быть правило start low and go slow: начинай с малых доз, постепенно их увеличивая в случае недостаточного терапевтического эффекта. Другой важный фактор — диета. Так, при назначении метформина пациенты должны корректировать диету, иначе могут быть побочные эффекты в виде диареи, тошноты, рвоты. В результате пациент прекращает прием препарата.

«Очень важно уделить внимание на старте терапии немедикаментозным методам лечения, — призывает профессор Изможерова. — Заменяйте терапию постепенно, чтобы не получать побочных эффектов. Это врачебное искусство. Создавайте позитивную картину, хвалите пациента за действия. Тогда и отношения, и контакт с пациентом будут лучше».

Кроме того, при назначении препаратов надо следить за тем, чтобы избежать так называемых фармакологических каскадов, когда побочное действие одних препаратов вынуждает назначать другие, чтобы купировать этот эффект. Так, назначение ибупрофена может провоцировать повышение артериального давления, что ведет к назначению антигипертензивных препаратов; амлодипин и габапентин вызывают отеки, что вынуждает использовать диуретики, и т.д.

Надежда Изможерова напоминает про принцип депрескрайбинга, который предполагает систематический процесс отмены или уменьшения дозировок лекарственных средств, которые стали неподходящими для пожилых пациентов. По ее словам, обычно это связано с накоплением побочных эффектов, непредсказуемыми лекарственными взаимодействиями и особенностями метаболизма пожилых пациентов.

Кроме коррекции лекарственной терапии, важнейшим фактором снижения сердечно-сосудистых рисков у пожилых пациентов является образ жизни. По мнению Вадима Грачева, разговор о коррекции сердечно-сосудистого риска правильнее всего начинать с модифицируемых факторов риска, в первую очередь ожирения и курения. Он подчеркивает, что курение, как и ожирение, — серьезный фактор риска развития сахарного диабета. Курение вызывает инсулинорезистентность и снижение секреции инсулина, повреждает поджелудочную железу. В результате риск диабета у курящих пациентов возрастает в полтора раза. Продукты сгорания табака — угарный газ, свободные радикалы, активная форма кислорода, тяжелые металлы, смолы — приводят к воспалению, развитию эндотелиальной дисфункции, и в результате развивается повреждение ткани, нарушение липидного и углеводного обмена, повреждение бета-клеток поджелудочной железы.

При этом отказ от курения, по словам врача, дает достаточно быстрый эффект: нормализация давления — в течение первого месяца, улучшение углеводного и липидного обмена — в течение 3 месяцев, снижение оксидативного стресса. «Кстати говоря, воспалительный механизм развития атеросклероза хорошо известен, однако большинство попыток повлиять с помощью противовоспалительной терапии на атеросклероз особого успеха не приносят. А прекращение курения — пожалуйста, так как это вмешательство, снижающее провоспалительные эффекты и тормозящее развитие атеросклероза», — подчеркивает Вадим Грачев.

При отказе от курения действительно существует угроза набора лишнего веса, что повышает риск развития диабета, но даже в случае значительного увеличения веса, исследования не демонстрируют ухудшение прогноза и риск преждевременной смерти. «Положительные эффекты отказа от курения с лихвой перевешивают негативный эффект, связанный с увеличением веса», — отмечает врач.

Главная проблема здесь в том, что многие пожилые пациенты с высоким и экстремальным сердечно-сосудистым риском — одновременно и заядлые курильщики, которые живут с сильной никотиновой зависимостью уже много лет. Им физически крайне трудно отказаться от этой привычки даже при адекватно подобранной никотинзаместительной терапии. Поэтому в таких случаях врачи полагаются на стратегию снижения вреда, отмечает Надежда Изможерова. В случае курения это может означать переход на альтернативные средства доставки никотина, в которых отсутствует горение табака.

Никотин определяет сердечно-сосудистый риск курения лишь в ограниченной степени, отмечает Вадим Грачев. Он вызывает преходящие изменения сосудистого тонуса и артериального давления, но наибольший вклад в развитие и прогрессирование атеросклероза вносят другие продукты, образующиеся при горении табака, — смолы, которые стимулируют воспалительные процессы, приводящие к эндотелиальной дисфункции, с одной стороны, а с другой — к активации тромбоцитов и повышению риска тромбозов и соответственно рисков сердечно-сосудистых осложнений. По данным исследований, при использовании систем нагревания табака концентрация опасных веществ в выделяемом аэрозоле снижена на 90–95%, а порядка 80% аэрозоля составляют вода и глицерин.

«Можно жестко придерживаться принципа, к которому нас призывают многие профессиональные ассоциации, безапелляционно требовать от пациента отказа от курения. Но в реальном мире мы часто видим, как жесткие требования приводят к тому, что аргументы врача не воспринимаются, пациент прекращает с ним контакты и все становится только хуже. Если пациент переходит на продукты с модифицированным риском, эффект будет не такой большой, как от полного прекращения от курения, но он все-таки будет и будет наступать раньше, чем гипотетический отказ от курения, который произойдет через 5–10 лет», — отмечает Вадим Грачев.

По мнению Надежды Изможеровой, сейчас настало время пациентоориентированных технологий. В арсенале медиков должны быть как сложная аналитика, хорошие инструменты, своевременная реализация программы лечения, так и непосредственное подключение пациента к процессу лечения. Именно соучастие пациента в лечении дает хорошие результаты, поскольку позволяет снизить факторы риска за счет высокого комплаенса и изменения образа жизни, что, в свою очередь, помогает снизить лекарственную нагрузку и избегать полипрагмазии.