Эффективные подходы к лечению сахарного диабета в России: современные методы и инновационные решения

В России остро стоит проблема лекарственной безопасности в связи с недостаточным производством медикаментов внутри страны и зависимостью от импорта, а также необходимостью усиления контроля за их оборотом, включая борьбу с некачественными препаратами и поддержку отечественных производителей фармпродукции, отвечающей высоким стандартам. Одной из таких компаний является «Фармстандарт».

Отпраздновавшая в прошлом году 20 лет со своего основания компания «Фармстандарт» включена в перечень системообразующих организаций страны. Это один из крупнейших российских производителей, дистрибьюторов и прямых поставщиков медикаментов на рынке госзакупок. Компания разрабатывает и производит современные, качественные и доступные лекарственные препараты (ЛП), удовлетворяющие требованиям здравоохранения и ожиданиям пациентов. Отдельную нишу в продуктовом портфеле компании занимают выпущенные на ее производственных площадках ЛП для лечения сахарного диабета (СД), его осложнений, а также ожирения.

СД удерживает доминирующие позиции среди хронических заболеваний. По данным Международной федерации диабета, им страдают 589 млн взрослых от 20 до 79 лет, а к 2050 г. эта цифра увеличится до 853 млн. В 2024 г. СД стал причиной 3,4 млн смертей. Нарушения углеводного обмена способствуют прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и ранней инвалидизации трудоспособного населения, что требует тщательного контроля гликемии у больных СД. Сдержать факторы риска СД, предотвратив его раз‑ витие, можно благодаря внедрению в практику линейки препаратов, воздействующих на течение этого заболевания.

70 ЛЕТ УСПЕХА

Ключевыми звеньями эффективного лечения СД остаются рациональное питание, физическая активность и контроль массы тела. К сожалению, у большинства пациентов с СД 2‑го типа добиться компенсации заболевания лишь этими мерами не удается. Лечение СД начинают с препарата первой линии — метформина — в качестве первоочередной меры на всех этапах коррекции углеводного обмена. Надежность метформина доказана почти 70‑летней историей его применения. Сегодня он по-прежнему остается наиболее востребованным препаратом в лечении СД 2‑го типа.

На российском рынке хорошо зарекомендовал себя отечественный метформин под торговым названием Форметин от компании «Фармстандарт», который:

• снижает уровень гликемии за счет повышения чувствительности тканей к действию инсулина и улучшения усвоения глюкозы клетками, а также в результате угнетения глюконеогенеза в печени;

• замедляет всасывание углеводов из кишечника, уменьшая постпрандиальную гипергликемию;

• стабилизирует или снижает массу тела.

Что особенно важно, препарат не вызывает развития гипогликемии. Форметин нормализует и липидный обмен: снижает концентрацию в сыворотке крови триглицеридов, холестерина (ХС) и липопротеинов (ЛП) низкой плотности и не изменяет уровень ЛП высокой плотности, а также позитивно влияет на свертывающую систему крови. 

Форметин можно комбинировать с препаратами сульфонилмочевины (СМ), меглитинидами, тиазолидиндионами, агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида, ингибиторами дипептидилпептидазы 4‑го типа (иДПП‑4) и натрий-глюкозного транспортера 2‑го типа. Эффективна комбинация Форметина с инсулином: под воздействием первого улучшается чувствительность тканей ко второму, в результате чего удается снизить дозу инсулина на 17–30 %, и при этом не увеличивается масса тела.

Помимо гипогликемического действия Форметин обладает рядом плейотропных эффектов — например, улучшает выживаемость пациентов с СД 2‑го типа и повышает фертильность женщин с синдромом поликистозных яичников. Известно о позитивном влиянии метформина при онкологических и гематологических заболеваниях, а также о его способности замедлять старение в качестве геропротекторного средства. Форметин улучшает эндотелиальную функцию и биодоступность оксида азота, а также ответ на действие эндотелий-зависимых вазодилататоров, уменьшает содержание прокоагуляционных и провоспалительных факторов, повышает уровень адипонектина. Кардиопротективные эффекты препарата связаны с влиянием на липидный обмен, эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови. Форметин положительно влияет на состояние коморбидных пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и СД 2‑го типа, снижая инсулинорезистентность (ИР), уровни провоспалительных цитокинов и липонеогенеза, что ведет к уменьшению накопления жира гепатоцитами.

Форметин продемонстрировал эффективность при болевой форме диабетической полинейропатии (ДПН), а также в ее профилактике. Действуя синергично с витамином B₁₂, препарат уменьшает симптомы гиперальгезии, а при совместном применении с цианокобаламином может повысить эффективность обезболивания, позволив снизить дозы анальгетиков при лечении ДПН.

По данным 22‑летнего наблюдения за большой группой пациентов, принимавших метформин для профилактики СД 2‑го типа, снижение заболеваемости составило 18 %. Профилактика СД метформином ассоциировалась со снижением конечных точек основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) на 39 %, заболеваний глаз — на 57 %, почек — на 37 %. Также наблюдалась тенденция к меньшему числу инсультов. Метформин оказался эффективен в профилактике диабета у женщин с предшествующим гестационным СД, снизив его риск на 17 %.

Таким образом, Форметин является приоритетным препаратом для профилактики диабета, инициации терапии у большинства пациентов с СД 2‑го типа и рекомендован к применению в составе комбинированной сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения при отсутствии противопоказаний.

Форметин выпускается в форме таблеток (0,5, 0,85 и 1 г) для приема два или три раза в день. Однако при частом приеме пациент может забыть об очередной таблетке, а пропуск дозы отрицательно влияет на фармакокинетику. Поэтому появилась форма с пролонгированным высвобождением — Форметин Лонг с более длительным периодом полувыведения и более низкой пиковой концентрацией препарата. Пациенты с СД 2‑го типа, получающие Форметин Лонг один раз в день, с большей вероятностью соблюдают режим лечения. Форметин Лонг редко дает нежелательные явления (НЯ) со стороны желудочно-кишечного тракта и может назначаться при непереносимости обычной формы метформина. Все это обеспечивает лучшую комплаентность.

Метаанализ пяти рандомизированных клинических исследований (РКИ), включавших 1662 пациента, и одно обсервационное исследование при участии 10 909 больных не выявили различий в эффективности и безопасности между двумя формами метформина (включая изменение уровня HbA1c, глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии). Результаты метаанализа говорят о лучшей приверженности к приему метформина длительного высвобождения, так как по мере увеличения кратности приема ЛП в течение дня пациенты чаще пропускают дозу. От более редкого приема препарата особенно выигрывают пациенты, занятые полный рабочий день.

УДАЧНАЯ КОМБИНАЦИЯ

При недостижении целевых уровней гликемии с помощью монотерапии метформином рекомендуется комбинированное лечение, например в сочетании с вилдаглиптином — препаратом из группы иДПП‑4, клиническая эффективность и безопасность которого продемонстрированы в многочисленных исследованиях. Выпускаемый компанией «Фармстандарт» Вилдаглиптин Гликвитабс эффективно снижает уровень HbA1c. А возможность его применения у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями (артериальной гипертензией, дислипидемией), осложнениями СД (периферической нейропатией, ишемической болезнью сердца, нефро- и ретинопатией) позволяет широко внедрять этот препарат в клиническую практику.

Популярность препарата Вилдаглиптин Гликвитабс обусловлена действием, нацеленным на повышение активности инкретинов, а также уровня эндогенного инсулина, снижение уровня глюкагона и подавление глюконеогенеза в печени, что способствует уменьшению ИР и полноценному гликемическому контролю. Одновременно стимулируется пролиферация β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, благодаря чему отчасти восстанавливается их пул, истощающийся при СД 2‑го типа. Вилдаглиптин Гликвитабс нашел применение в клинической практике не только из-за эффективного воздействия на гликемический контроль, но и из-за хорошей переносимости, низкого риска гипогликемии, нейтрального влияния на массу тела.

Хотя традиционно фармакотерапия диабета 2‑го типа инициируется метформином как препаратом первой линии, после трех лет монотерапии приемлемых уровней гликемии удается достичь у 50 % пациентов с СД, а через 9 лет — лишь у 25 %. А значит, возникает необходимость в комбинированном лечении. При этом вилдаглиптин может успешно применяться и в дебюте СД 2‑го типа. Он способствует улучшению функции эндотелия, снижает уровни маркеров воспаления и оксидативный стресс, уменьшает риск развития ишемии, реперфузионного повреждения и атеросклероза. Кроме того, сообщалось о повышении уровня адипонектина, уменьшении гиперлипидемии и артериального давления. Вилдаглиптин значительно снижает уровни ХС, ТГ, фибриногена, С-реактивного белка и фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), увеличивает активированное частичное тромбопластиновое время, предотвращая развитие тромбоза, воспаления и гиперкоагуляции у пациентов с СД 2‑го типа.

Вилдаглиптин не уступает сульфонилмочевине (СМ) по эффективности, не вызывая при этом гипогликемии, и лишен множества побочных эффектов. Как показали крупные проспективные исследования, он не увеличивает сердечно-сосудистых рисков (ССР), а число НЯ на терапии вилдаглиптином минимально. Но монотерапия СД 2‑го типа все же не обеспечивает прочного гликемического контроля в долгосрочной перспективе, поэтому комбинация метформина и вилдаглиптина физиологически обоснованна, так как позволяет воздействовать на основные патогенетические механизмы СД. К клиническим преимуществам сочетанного использования вилдаглиптина и метформина относятся потенцирование и усиление сахароснижающего эффекта, низкий риск гипогликемий, отсутствие прибавки веса, сохранение плейотропных эффектов метформина, предполагаемая способность вилдаглиптина сохранять и восстанавливать функцию β-клеток.

В одном ретроспективном метаанализе 40 двойных слепых РКИ вилдаглиптина (17 446 пациентов) изучался профиль безопасности этого препарата в отношении ССР, кардиоваскулярных событий (КВС) и сердечной недостаточности (СН) у пациентов с СД 2‑го типа. Подтвержденные КВС имели место у 41 (0,43 %) больного. Это значит, что прием вилдаглиптина не ассоциируется с повышенным риском развития КВС, в том числе СН.

Выбор пероральных сахароснижающих препаратов у пациентов с СД и хронической болезнью почек (ХБП) крайне ограничен. Опубликовано несколько исследований, оценивающих долгосрочный гликемический контроль у больных СД с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). В частности, оценивались безопасность и эффективность терапии получающих вилдаглиптин в течение двух лет. В исследовании участвовали пациенты на диализе с уровнем фруктозамина ≥20 %, принимавшие 50 мг вилдаглиптина один раз в сутки. Половине из них увеличили дозу до 50 мг дважды в день. Уровень фруктозамина через 2 года значимо снизился, гипогликемические эпизоды не регистрировались. 

Для оценки риска развития инфекций (РРИ) при лечении больных СД 2‑го типа вилдаглиптином проведен поиск в электронных базах данных. Из 2181 исследования в окончательный анализ были включены 74. РРИ оказался сопоставимым с плацебо, что подтвердило безопасность лечения вилдаглиптином и в этом отношении. Кроме того, наблюдался более низкий риск развития гипогликемии при терапии вилдаглиптином по сравнению с препаратами СМ.

БОРЬБА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Диабетическая полинейропатия (ДПН) — одно из частых осложнений СД. Ее распространенность при предиабете может составлять 10–30 %, а при манифестном СД 2‑го типа — до 55 %. Данные электронейромиографии подтверждают ДПН в 90–100 % случаев СД. Причиной развития ДПН является гипергликемия, а патогенетическими механизмами — активизация полиолового пути метаболизма глюкозы, оксидативный стресс (ОС), дефицит оксида азота, нарушения липидного обмена.

Гипергликемия вызывает повреждение и отек нейронов вследствие повышения внутриклеточного осмотического давления, а также накопления фруктозы и сорбитола, что увеличивает образование свободных радикалов, потенцирует развитие ОС. Патогенетическая коррекция ДПН, помимо нормализации углеводного обмена, предполагает назначение препаратов с нейрометаболическими эффектами. ДПН можно успеть предотвратить, повлияв на патофизиологию СД с помощью антиоксидантов (тиоктовая кислота) и витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂).

Тиоктовая (α-липоевая) кислота (АЛК), выпускаемая компанией «Фармстандарт» под торговым названием Октолипен, давно и широко применяется в повседневной клинической практике. Некоторые авторы называют АЛК универсальным антиоксидантом, благодаря чему Октолипен демонстрирует многообещающие возможности замедления развития метаболического синдрома (МС). Данные метаанализа десяти РКИ продемонстрировали благоприятные результаты лечения и общей удовлетворенности его результатом. АЛК уменьшала симптомы сенсорных нарушений и клинические проявления ДПН за счет снижения ОС и улучшения микроциркуляции, в том числе у пациентов, не отреагировавших на другие методы лечения.

Октолипен модулирует различные пути ОС и ослабляет ноцицепцию у больных с ДПН. Действуя как ловушка свободных радикалов и ингибитор продуктов гликирования, препарат уменьшает такие симптомы ДПН, как онемение нижних конечностей, боль и парестезии. Октолипен стимулирует обмен ХС, способствует снижению гликемии и ИР, увеличению содержания гликогена в печени, а также обладает липотропным, гепатопротекторным действием, защитным эффектом по отношению к периферическим нервным волок‑ нам, улучшает микроциркуляцию. Обладая многофакторным действием (цитопротективным, нейротропным, анальгетическим, гиполипидемическим, гипогликемическим и гепатопротекторным), Октолипен демонстрирует высокую эффективность при лечении ДПН. При этом его применение не ассоциируется с повышенным риском возникновения побочных эффектов даже у пациентов с длительным анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП, большим стажем курения и при беременности. При длительной курсовой терапии у пациентов с ДПН снижаются риски развития диабетической стопы, а значит, и ампутаций.

Витамины группы В, традиционно использующиеся в комплексном лечении ДПН, также оказывают выраженное нейротропное и нейропротективное действие. Так, комбинация тиамина, пиридоксина и цианокобаламина в составе препарата Комбилипен широко применяется в диабетологии не только для лечения, но и для профилактики ДПН. Комбипилен обладает антиноцицептивной активностью и противовоспалительными свойствами. Входящий в его состав лидокаин обеспечивает дополнительный анальгезирующий эффект как при внутримышечном введении, так и при болевой форме ДПН. Комплекс из трех витаминов группы В позволяет достичь максимальной эффективности при лечении ДПН, снизив риск трофических нарушений, устраняет расстройства всех видов чувствительности, повышает скорость проведения импульса по нервным волокнам и способствует их регенерации.

Тиамин (витамин B₁) играет важную роль в проведении нервного импульса и принимает участие в цикле трикарбоновых кислот, способствуя активации процессов энергетического метаболизма в нейронах и обеспечивая протективное действие на периферическую нервную систему.

Пиридоксин (витамин В₆) обеспечивает синаптическую передачу, участвует в синтезе нейромедиаторов, регулирует процессы возбуждения и торможения в нейронах, а также способствует синтезу ключевых компонентов миелиновой оболочки. Недостаточность пиридоксина у пациентов с ДПН составляет до 51,8 %, из-за чего значительно замедляется скорость нервной проводимости и может нарушаться толерантность к глюкозе. Уровни гликемии и маркеров острого воспаления значительно различаются у пациентов с дефицитом витамина В₆ и без него.

Цианокобаламин (витамин В₁₂) участвует в синтезе нуклеотидов и миелина, а также энергообеспечении клеток. Лечение пациентов с ДПН в течение 12 месяцев витамином В₁₂ улучшало все нейрофизиологические параметры, судомоторную функцию, снижало болевые ощущения и повышало качество жизни. Уменьшалась также выраженность парестезий и мышечной слабости в ногах.

Комбинированная терапия витаминами группы В обладает синергетическим эффектом и улучшает приверженность пациентов к лечению, а сочетанное применение метформина и витамина B₁₂ может обеспечить более эффективное обезболивание и нивелировать дефицит цианокобаламина, возникающий при длительном приеме бигуанидов. Обнадеживающие данные получены при совместном применении Октолипена и Комбилипена, которые оказывают двойное синергичное действие на проявления ДПН, обеспечивая необходимый лечебный эффект. Несомненно, это препараты выбора для лечения ДПН.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Нестандартным и перспективным подходом к лечению ожирения у пациентов с СД 2‑го типа оказалось применение фонтурацетама (Актитропил), формально относящегося к группе ноотропов. Уникальность среди лекарственных средств с аналогичным механизмом действия объясняется эффективностью фонтурацетама у пациентов с ожирением — важнейшим компонентом МС, ведущим к развитию и прогрессированию СД 2‑го типа. Препарат обладает многофакторным действием: ноотропным, нейропротективным, метаболическим, анорексигенным, психостимулирующим, антиастеническим, иммуностимулирующим, анксиолитическим и антидепрессантным, противосудорожным, адаптогенным и анальгетическим.

Являясь избирательным ингибитором переносчика дофамина, Актитропил препятствует его обратному захвату и повышает концентрацию дофамина, а также серотонина в головном мозге, оказывая анорексигенное действие, снижая потребность в пище и препятствуя набору веса. Препарат снижает уровень лептина, улучшает утилизацию глюкозы периферическими тканями, способствует снижению ее постпрандиального уровня, воздействует на механизмы пищевого поведения, уменьшает астению и депрессию, часто встречающиеся у пациентов с ожирением, хорошо переносится. На фоне приема Актитропила вес снижается преимущественно за счет жирового компонента.

Препарат имеет хороший профиль безопасности, не оказывает влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, хорошо сочетается с ЛП других групп. При приеме Актитропила уменьшаются чувство голода и аппетит, повышается приверженность пациента к диете и физическим нагрузкам, причем эффект сохраняется и по окончании курса терапии. Лечение Актитропилом ведет к усилению энергетического потенциала без истощения ресурсов организма и к росту работоспособности, что дополнительно стимулирует потерю избыточного веса.

Таким образом, в России созданы и успешно применяются препараты высокого качества, перекрывающие основные потребности пациентов с СД 2‑го типа, что делает доступными лечение и профилактику как самого заболевания, так и его осложнений. Уделяя первостепенное значение вопросам лекарственной безопасности, компания «Фармстандарт» дает возможность использовать всю представленную линейку препаратов не только эндокринологам, но и специалистам любого профиля.